Homem de 35 anos, portador de lúpus eritematoso sistêmico com artrite e nefrite classe III, iniciou prednisona 1 mg/kg/dia há 10 dias por surto moderado. A partir do sétimo dia, familiares notaram insônia, fala acelerada e euforia, que evoluíram para irritabilidade, alucinações auditivas e comportamento desorganizado nas últimas 48 horas. No exame, está agitado, desatento e taquicárdico (FC 110 bpm), sem febre, rigidez de nuca ou déficits focais. Os exames mostram ureia 36 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, sódio 140 mEq/L, glicemia 95 mg/dL, TSH normal e função hepática preservada. A ressonância é normal, o líquor apresenta 2 células/mm³, proteína 28 mg/dL, glicose 65 mg/dL e PCR-HSV negativo. Anti-DNA em queda e C3/C4 em recuperação, afastando neuro-LES ativo. Qual é a conduta mais apropriada?
Aumentar a dose da prednisona pioraria a toxicidade no sistema nervoso central, já que a etiologia dos sintomas é a própria toxicidade do esteroide.
O manejo padrão da psicose induzida por corticoide envolve a redução da dose do glicocorticoide somada à introdução de um antipsicótico (preferencialmente atípico) para controle da agitação e dos sintomas psicóticos.
A ciclofosfamida em pulso é reservada para neuro-LES grave e ativo (como vasculite do SNC ou mielite transversa), quadro descartado pela normalidade do líquor, da RM e pela recuperação do complemento.
O anifrolumabe é um anticorpo monoclonal bloqueador do receptor de interferon tipo I aprovado para LES moderado a grave refratário articular/cutâneo, não tendo indicação para manejo agudo de psicose medicamentosa.
A pulsoterapia com metilprednisolona seria a escolha se houvesse neuro-LES ativo grave, mas é contraindicada e perigosa na psicose esteroide por agravar o quadro neuropsiquiátrico.
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Comentário
Clínica Médica › Colagenoses e Miopatias › Lúpus Eritematoso Sistêmico
O que decide a resposta
"Anti-DNA em queda e C3/C4 em recuperação, afastando neuro-LES ativo" somado a sintomas de euforia e psicose com início no sétimo dia de prednisona 1 mg/kg/dia, com líquor e ressonância magnética normais.
O quadro temporal agudo após dose imunossupressora e a ausência de marcadores de atividade lúpica fecham o diagnóstico de psicose induzida por corticoide, cuja abordagem exige o desmame do corticoide e controle sintomático.
Raciocínio clínico
O grande dilema à beira do leito diante de manifestação psiquiátrica nova no lúpus é diferenciar psicose lúpica (neuro-LES) de psicose esteroide.
Na psicose lúpica, esperamos encontrar outros estigmas de atividade de doença (elevação do anti-DNA, consumo de C3/C4, febre, lesões de pele ou piora renal), além de alterações frequentes no líquor (pleocitose leve, hiperproteinorraquia) e eventualmente na neuroimagem.
No nosso paciente, os exames laboratoriais mostram controle da doença de base (anti-DNA caindo e complemento subindo), o líquor é completamente límpido (2 células/mm³, proteína 28 mg/dL) e a ressonância é inocente. A cronologia (início 7 dias após prednisona em dose cheia) confirma o efeito adverso medicamentoso.
Portanto, escalonar a imunossupressão aumentaria a toxicidade e agravaria o quadro mental, enquanto a redução gradual associada a um antipsicótico resolve o problema.
Por que acontece
Doses elevadas de glicocorticoides (geralmente prednisona ≥ 40 mg/dia ou > 1 mg/kg/dia) alteram a sinalização glutamatérgica e dopaminérgica no hipocampo e no córtex pré-frontal, desencadeando sintomas afetivos e psicose aguda nos primeiros dias a semanas de uso.
Conduta
A conduta recomendada (segundo as diretrizes da EULAR e do ACR para neuro-LES) consiste na redução gradual da dose do corticoide para o menor nível que mantenha a doença de base sob controle, associada ao uso de antipsicótico atípico em dose baixa a moderada (como olanzapina 5-10 mg/dia ou quetiapina 25-100 mg/dia) para controle rápido do delírio e da agitação.
O que NÃO fazer: pulsoterapia com metilprednisolona ou aumento da prednisona oral. Se a psicose fosse por neuro-LES, corticoide em dose imunossupressora melhoraria o quadro; na psicose esteroide, aumentá-lo precipita mania grave, agressividade e risco de suicídio.
Como isso cai nas provas
O tema aparece invariavelmente como diagnóstico diferencial de alteração do sensório em paciente com doença autoimune em corticoterapia:
- –Neuro-LES (psicose lúpica): o discriminador são os marcadores de atividade inflamatória (consumo de C3/C4, anti-DNA positivo em títulos crescentes, anti-ribossomal P positivo e alterações inflamatórias no líquor).
- –Encefalite infecciosa (por imunossupressão): o discriminador é a presença de febre, líquor inflamatório (pleocitose, PCR positivo) e alterações focais na ressonância.
Para memorizar
- –Sintoma psiquiátrico após iniciar corticoide em dose alta (≥ 1 mg/kg/dia): pensar em psicose esteroide
- –Complemento normal/subindo e líquor limpo: afasta neuro-LES ativo
- –Tratamento da psicose por corticoide: desmame do corticoide + antipsicótico atípico
- –Metilprednisolona ou aumento de dose: indicado no neuro-LES verdadeiro, mas contraindicado na psicose por corticoide
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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