Paciente 22 anos, tercigesta, secundípara, 31ª semana de gravidez. Chegou à emergência obstétrica referindo dor em baixo ventre e perda de líquido amniótico. No cartão de pré-natal, observa-se: tipagem sanguínea A negativo; Coombs indireto positivo e glicemia jejum de 200 mg% (todos realizados no 1º trimestre de gravidez). Ao exame obstétrico: dinâmica uterina ausente; altura de fundo uterino de 30cm; pressão arterial de 100 x 60 mmHg; toque vaginal, com colo fechado, longo e posterior e feto alto e móvel, bolsa das águas rotas com saída de líquido claro. A ultrassonografia realizada no momento do atendimento revelou: percentil de peso para idade gestacional 89; dopplervelocimetria com índice de pulsatilidade na artéria umbilical de 1,20 e na artéria cerebral média fetal de 2,10; pico sistólico da artéria cerebral média (ACM) fetal menor de 1,5 MoM para a idade gestacional; e maior bolsão (MB) de 9,8cm. Nesta paciente, o que MELHOR pode representar a causa ou consequência do valor do MB do líquido amniótico?
Embora o Coombs indireto seja positivo, a anemia fetal é descartada pelo pico sistólico da ACM menor que 1,5 MoM, não sendo a causa do polidrâmnio.
O descolamento prematuro de placenta manifesta-se com dor abdominal intensa, hipertonia uterina e sangramento vaginal escuro, dados ausentes no caso.
A rotura prematura de membranas é uma consequência da sobredistensão uterina causada pelo polidrâmnio, mas a etiologia primária do volume aumentado de líquido é o diabetes.
O diabetes materno descompensado leva à hiperglicemia fetal e consequente diurese osmótica fetal, gerando o polidrâmnio (maior bolsão de 9,8 cm).
O pico sistólico da artéria cerebral média menor que 1,5 MoM indica fluxo e viscosidade normais, afastando anemia fetal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Alterações do Líquido Amniótico e Malformações
O que decide a resposta
A associação entre "glicemia jejum de 200 mg%" (muito acima do ponto de corte de ≥ 126 mg/dL para diabetes pré-gestacional) e o "maior bolsão (MB) de 9,8cm" (que define polidrâmnio pelo limiar de ≥ 8,0 cm).
Apesar do Coombs indireto positivo, a anemia fetal é afastada porque o enunciado traz "pico sistólico da artéria cerebral média (ACM) fetal menor de 1,5 MoM" (o ponto de corte para anemia moderada a grave é ≥ 1,5 MoM). A causa do polidrâmnio é a poliúria fetal secundária ao diabetes materno descompensado.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma gestante de 31 semanas com diagnóstico evidente de diabetes franco na gestação (glicemia de jejum no 1º trimestre de 200 mg/dL). Ao ultrassom, o feto apresenta polidrâmnio (maior bolsão de 9,8 cm, normal até 8,0 cm) e peso no percentil 89 (limítrofe para macrossomia).
O que mais poderia causar polidrâmnio neste cenário? A aloimunização Rh (indicada pela tipagem A negativo com Coombs indireto positivo). No entanto, o doppler da artéria cerebral média mostrou velocidade de pico sistólico < 1,5 MoM, descartando anemia fetal e hidropisia.
Portanto, o polidrâmnio decorre puramente da hiperglicemia materna não controlada, que sobrecarrega o feto com glicose e induz diurese osmótica fetal.
Por que acontece
A glicose atravessa livremente a barreira placentária por difusão facilitada.
A hiperglicemia fetal resultante sobrecarrega os néfrons fetais, gerando diurese osmótica e aumentando expressivamente o volume de urina produzida, que é o principal componente do líquido amniótico a partir da segunda metade da gestação.
Conduta
Para o quadro de rotura prematura de membranas pré-termo (31 semanas) e diabetes descompensado, a conduta obstétrica padrão (Ministério da Saúde / FEBRASGO) é:
Internação para conduta expectante até 34 semanas (na ausência de corioamnionite ou sofrimento fetal); corticoterapia para maturação pulmonar (betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24h); antibioticoterapia de latência (ampicilina + azitromicina/eritromicina); e controle glicêmico intensivo com insulinas.
Não realizar tocólise profilática prolongada nem indução imediata de parto se não houver sinais de infecção intra-amniótica ou comprometimento da vitalidade fetal.
Como isso cai nas provas
- –Aloimunização Rh com anemia fetal: também pode causar polidrâmnio e hidropisia, mas o discriminador definitivo no Doppler é o pico sistólico da ACM ≥ 1,5 MoM (nesta questão era normal, < 1,5 MoM).
- –Atresia de esôfago/duodenal: causa polidrâmnio por defeito de deglutição, mas o discriminador ao ultrassom é a ausência de bolha gástrica ou o sinal da dupla bolha, sem hiperglicemia materna associada.
Para memorizar
- –Maior bolsão vertical ≥ 8,0 cm ou ILA ≥ 24 cm = Polidrâmnio
- –Glicemia de jejum no 1º trimestre ≥ 126 mg/dL = Diabetes pré-gestacional (overt diabetes)
- –Hiperglicemia materna → hiperglicemia fetal → poliúria osmótica fetal → polidrâmnio
- –Doppler de ACM com pico sistólico < 1,5 MoM afasta anemia fetal moderada a grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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