Paciente 33 anos, tercigesta, secundípara (partos prematuros), 33ª semana de gravidez. Chegou à emergência obstétrica referindo dor em baixo ventre. Referiu sobre os partos anteriores: o 1º prematuro, não sabe o motivo, mas informa que chegou ao hospital com 5 cm de dilatação, por via vaginal, e o recém-nascido apresentou desconforto respiratório; e o 2º parto foi de uma gestação gemelar, os bebês de mesma placenta entraram em sofrimento, sendo preciso realizar uma cesariana e ambos também apresentaram desconforto respiratório, um chegou a ficar no tubo por três dias, e o outro apenas com uma "máscara". Peso ao nascer: 2.020g (1ª gestação) e 1.750g/2.530g (2ª gestação). Ao exame geral, nada digno de nota. Ao exame obstétrico: dinâmica uterina ausente; altura de fundo uterino de 25cm; pressão arterial de 160 x 110 mmHg; toque vaginal, com colo fechado, longo é posterior e feto alto e móvel. Avaliando apenas os antecedentes obstétricos descritos, assinale a alternativa que melhor representa uma medida preventiva precoce que poderia ter sido realizada.
Em gestantes com antecedente de parto pré-termo espontâneo, a introdução de progesterona vaginal entre 16 e 24 semanas (início do 2º trimestre) é a conduta padrão para redução do risco de recorrência.
A suplementação de carbonato de cálcio é indicada a partir de 12 a 16 semanas para prevenção de pré-eclâmpsia em populações com baixa ingesta de cálcio na dieta, sem papel na prevenção primária de prematuridade.
O ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses iniciado precocemente (idealmente antes de 16 semanas) é indicado para rastreamento de alto risco para pré-eclâmpsia, e não para profilaxia de trabalho de parto prematuro.
A ultrassonografia transvaginal para medida do colo uterino deve ser realizada no segundo trimestre (entre 16 e 24 semanas) para rastreamento e indicação terapêutica, perdendo o valor profilático no terceiro trimestre.
O sulfato de magnésio é utilizado intra-hospitalarmente para neuroproteção fetal em trabalho de parto prematuro ativo iminente (< 32 semanas) ou para profilaxia de eclâmpsia, não sendo medida profilática ambulatorial precoce.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
O que decide a resposta
"O 1º prematuro, não sabe o motivo, mas informa que chegou ao hospital com 5 cm de dilatação, por via vaginal". O histórico de parto prematuro espontâneo anterior é o principal fator de risco individual para recorrência, e a medida preventiva padrão-ouro indicada para esta condição é a suplementação com progesterona vaginal a partir de 16 a 20 semanas (início do 2º trimestre).
Raciocínio clínico
O comando da questão é explícito ao pedir uma medida baseada apenas nos antecedentes obstétricos descritos. A paciente apresenta o relato clássico de um trabalho de parto prematuro prévio que abriu com dilatação avançada (5 cm).
Para gestantes com gestação única atual e história de parto prematuro espontâneo anterior, a conduta profilática consagrada consiste no uso de progesterona micronizada iniciada no início do segundo trimestre e mantida até 36 semanas.
A cerclagem uterina profilática ficaria restrita aos casos de incompetência istmocervical clássica (história de perdas gestacionais indolores e repetidas no 2º trimestre) ou como intervenção secundária se houver encurtamento do colo uterino (< 25 mm) na ultrassonografia transvaginal seriada.
Por que acontece
A progesterona mantém a quiescência miometrial durante a gestação ao reduzir a expressão de receptores de ocitocina, suprimir a síntese de prostaglandinas locais e inibir a resposta inflamatória que desencadeia as contrações uterinas e o remodelamento cervical prematuro.
Conduta
Segundo a FEBRASGO (2023) e o ACOG (2021):
- –Paciente com gestação única e histórico de parto pré-termo espontâneo: iniciar progesterona micronizada natural (100 a 200 mg/dia via vaginal) entre 16 e 24 semanas, mantida diariamente até 36 semanas.
- –Rastreamento associado: realizar ultrassonografia transvaginal seriada (a cada 1 a 2 semanas, entre 16 e 24 semanas) para medir o comprimento do colo uterino.
- –Se o colo medir ≤ 25 mm antes de 24 semanas, indica-se cerclagem uterina de resgate.
- –O que NÃO fazer: não se indica repouso absoluto no leito (não reduz taxa de prematuridade e eleva risco trombótico) nem tocolíticos de manutenção a longo prazo.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em questões de rastreamento e conduta preventiva. As bancas costumam confrontar as seguintes situações:
- –Prevenção secundária de prematuridade vs. Prevenção de pré-eclâmpsia: o discriminador é a indicação do fármaco — progesterona para história de prematuridade espontânea; AAS e cálcio (este em populações com baixa ingestão) para prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco.
- –Trabalho de parto prematuro ativo vs. Profilaxia ambulatorial: o discriminador é o momento — tocolíticos, corticoterapia antenatal (34 a 36 semanas e 6 dias ou 24 a 34 semanas) e sulfato de magnésio (neuroproteção < 32 semanas) são drogas de urgência intra-hospitalar para o episódio agudo, não medidas profiláticas precoces.
Para memorizar
- –Prematuro espontâneo prévio = progesterona vaginal (16-24 até 36 semanas)
- –Colo curto no USG TV (≤ 25 mm antes de 24 semanas) + parto prematuro prévio = cerclagem indicada
- –AAS e cálcio previnem pré-eclâmpsia, não prematuridade espontânea
- –Sulfato de magnésio é para neuroproteção fetal no parto iminente (< 32 semanas), não profilaxia ambulatorial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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