Gestante 30 anos, primigesta e nulípara, 40ª semana de gestação, deu entrada na emergência obstétrica com dor em baixo ventre. Ao toque vaginal, o colo uterino apresentava-se com 10 cm de dilatação, bolsa rota, líquido claro com grumos, plano II de De Lee, cefálico e occipito direita transversa (ODT). Dinâmica uterina de 4 contrações/ 10 minuto/ 50 segundos. Batimentos cardiofetais (BCF) de 140 bpm. Após 6 horas, o toque vaginal era inalterado, porém com a presença de bossa serossanguínea. BCF: 136 bpm. Nesse momento, foi indicada uma cesariana. Ao exame físico do recém- nascido (RN) em sala de parto, encontrava-se bem com escore de Apgar 9/10, apresentando uma tumoração em região occipito parietal, predominante no parietal direito do RN de consistência endurecida e forma cacifo. Analise o exame físico do recém-nascido realizado em sala de parto, os dados do parto e assinale a alternativa CORRETA que representa uma possibilidade que ocorreu durante a descida e insinuação fetal no período expulsivo.
A Obliquidade de Nägele corresponde ao assinclitismo anterior (o parietal anterior desce primeiro e a sutura sagital aproxima-se do promontório), sendo a variação assinclítica mais favorável e frequente no parto transpélvico.
A Obliquidade de Litzman corresponde ao assinclitismo posterior, situação em que o parietal posterior desce primeiro e a sutura sagital aproxima-se da sínfise púbica, mecanismo de insinuação altamente associado a distocias e parada de descida.
Assinclitismo anterior é sinônimo de Obliquidade de Nägele, em que o parietal anterior se insinua primeiro, não correspondendo ao mecanismo distócico de parada prolongada com acometimento do parietal posterior.
No sinclitismo, a sutura sagital desce paralela e equidistante em relação à sínfise púbica e ao promontório sacral, constituindo o mecanismo fisiológico sem inclinações laterais da cabeça.
Baudelocque-Schultze e Baudelocque-Duncan são mecanismos clássicos de descolamento e exteriorização da placenta no secundamento (quarto período do parto), não tendo relação com os tipos de assinclitismo da cabeça fetal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Estática fetal, pelve e mecanismo de parto › Bacia Obstétrica e Mecanismo de Parto
O que decide a resposta
"Após 6 horas, o toque vaginal era inalterado, porém com a presença de bossa serossanguínea" associado a "tumoração em região occipito parietal, predominante no parietal direito do RN".
A parada prolongada de descida em plano II de De Lee com formação de bossa sobre o parietal posterior caracteriza o assinclitismo posterior, classicamente denominado Obliquidade de Litzman.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma nulípara em período expulsivo que evoluiu com parada secundária da descida (permaneceu em plano II de De Lee por 6 horas, apesar de contrações efetivas de 4/10 min/50s).
Na insinuação em variedade transversa (neste caso, ODT), a sutura sagital do feto orienta-se no diâmetro transverso da bacia materna. O trajeto normal pode ser:
- –Sinclítico: a sutura sagital desce equidistante entre o pube e o promontório sacral.
- –Assinclítico anterior (Nägele): a sutura sagital aproxima-se do promontório; o osso parietal anterior desce primeiro. É a inclinação mais frequente e fisiológica, facilitando a progressão.
- –Assinclítico posterior (Litzman): a sutura sagital aproxima-se do pube; o osso parietal posterior desce primeiro e esbarra no promontório sacral.
O assinclitismo posterior (Litzman) é classicamente mais distócico e desfavorável, gerando frequentemente parada de progressão em planos médios da bacia e grande formação de bossa serossanguínea no parietal que se apresenta (comprimido contra as estruturas maternas).
Por que acontece
No assinclitismo posterior (Litzman), o parietal posterior inclina-se para a escavação sacral e a sutura sagital desvia-se anteriormente em direção à sínfise púbica.
A compressão mecânica persistente da calvária fetal contra o anel ósseo da bacia impede a rotação interna e a descida, gerando estase venosa local no couro cabeludo que resulta na bossa serossanguínea (edema subcutâneo com sinal do cacifo que ultrapassa as linhas de sutura).
Conduta
Diante de uma parada de descida no período expulsivo (> 2-3 horas em primigesta) com polo cefálico em plano intermediário (plano II de De Lee) e assinclitismo fixo refratário, a conduta é a parto cesáreo, conforme diretrizes de assistência ao parto do Ministério da Saúde e Febrasgo.
O parto instrumentado (vácuo-extrator ou fórceps de tração) está contraindicado neste caso, pois exige apresentação insinuada em planos baixos (plano ≥ +2 de De Lee) e rotação compatível.
Como isso cai nas provas
O tema cai associando a definição clássica dos assinclitismos às distocias do mecanismo de parto. Os principais pontos de confusão são:
- –Obliquidade de Nägele vs. Obliquidade de Litzman: Nägele é o assinclitismo anterior (parietal anterior desce primeiro; sutura sagital próxima ao promontório), enquanto Litzman é o assinclitismo posterior (parietal posterior desce primeiro; sutura sagital próxima ao pube).
- –Bossa serossanguínea vs. Cefalo-hematoma: A bossa é edema de subcutâneo, cruza suturas, tem consistência pastosa (cacifo positivo) e está presente logo ao nascimento; o cefalo-hematoma é hemorragia subperiosteal, respeita os limites das suturas ósseas e surge horas a dias após o parto.
Para memorizar
- –Sutura sagital equidistante = Sinclitismo
- –Sutura sagital perto do promontório = Parietal anterior desce = Nägele (Assinclitismo Anterior)
- –Sutura sagital perto do pube = Parietal posterior desce = Litzman (Assinclitismo Posterior)
- –Litzman é mais distócico e associado a paradas de descida
- –Bossa serossanguínea: edema subcutâneo, ultrapassa suturas e apresenta cacifo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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