Homem de 65 anos, natural de Limoeiro (PE), portador de cirrose hepática alcoólica há oito anos, chega ao hospital de referência em Recife com dispneia progressiva há 10 dias e dor torácica leve à direita, sem febre, tosse ou perda de peso. Relata aumento do volume abdominal e edema em membros inferiores. Encontra-se em bom estado geral, com mucosas descoradas e icterícia discreta. Ao exame, apresenta ascite moderada, edema bilateral de pernas (2+/4+) e redução do murmúrio vesicular na base direita, com macicez até o terço médio do hemitórax. A pressão arterial é 104×68 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm e saturação de 93% em ar ambiente. A radiografia de tórax evidencia derrame pleural volumoso à direita, sem sinais de consolidação. A toracocentese mostra proteína pleural de 1,8 g/dL, DHL 120 U/L, relação proteína pleural/sérica de 0,3, relação DHL pleural/sérica de 0,4, glicose de 95 mg/dL, pH 7,45, citologia com poucas células mesoteliais sem predomínio celular e cultura negativa. Com base no quadro clínico e laboratorial, qual o diagnóstico mais provável?
O derrame infeccioso/parapneumônico é obrigatoriamente um exsudato (proteína pleural/sérica > 0,5 ou DHL pleural/sérica > 0,6), frequentemente com consumo de glicose e redução de pH, o que não ocorre neste caso.
Os critérios de Light definem o líquido como transudato (relação de proteína 0,3 e de DHL 0,4), caracterizando o hidrotórax hepático decorrente da hipertensão portal.
Derrames neoplásicos apresentam padrão exsudativo decorrente do aumento da permeabilidade capilar e invasão tumoral, comumente com predomínio linfocitário ou células atípicas à citologia.
O quilotórax é um derrame leitoso decorrente de lesão ou obstrução do ducto torácico, caracterizado por triglicerídeos > 110 mg/dL e padrão de exsudato.
O empiema caracteriza-se por presença de pus franco ou líquido com pH < 7,20, glicose muito consumida (< 40-60 mg/dL), DHL acentuadamente elevado (> 1000 U/L) e predomínio de neutrófilos, quadro totalmente incompatível com os dados apresentados.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
O que decide a resposta
"Relação proteína pleural/sérica de 0,3, relação DHL pleural/sérica de 0,4" em paciente com "cirrose hepática alcoólica há oito anos" e "ascite moderada". Pelos Critérios de Light, a relação de proteína ≤ 0,5 e a de DHL ≤ 0,6 confirmam um transudato, o que em um cirrótico com ascite fecha o diagnóstico de hidrotórax hepático secundário à hipertensão portal.
Raciocínio clínico
Diante de qualquer derrame pleural puncionado, o primeiro passo obrigatório é aplicar os Critérios de Light para separar exsudato de transudato. Basta um critério positivo para exsudato:
- –Relação proteína pleural/sérica > 0,5 (nosso paciente tem 0,3);
- –Relação DHL pleural/sérica > 0,6 (nosso paciente tem 0,4);
- –DHL pleural > 2/3 do limite superior do normal sérico (aqui, 120 U/L).
Todos os parâmetros vieram abaixo dos pontos de corte. Trata-se, com absoluta certeza laboratorial, de um transudato.
O que mais entra no diferencial? Se fosse infecção (derrame parapneumônico ou empiema) ou neoplasia, teríamos exsudato, com consumo de glicose e queda do pH. Quilotórax também se comporta como exsudato rico em lipídios. Portanto, o achado de transudato em paciente com estigmas de hipertensão portal aponta diretamente para o hidrotórax hepático, classicamente unilateral à direita.
Por que acontece
A hipertensão portal gera ascite e aumento da pressão intra-abdominal. O líquido ascítico atravessa microdefeitos congênitos ou adquiridos na porção tendínea do hemidiafragma (mais frequentes à direita), sendo literalmente aspirado para a cavidade pleural pela pressão negativa intratorácica a cada inspiração.
Conduta
O tratamento inicial do hidrotórax hepático é clínico, com restrição de sódio (≤ 2 g/dia) e diuréticos (espironolactona associada ou não à furosemida), conforme as diretrizes da AASLD e da EASL. Se houver dispneia importante, realiza-se toracocentese evacuadora de alívio. Nos casos refratários, a indicação é TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) ou transplante hepático.
O que NÃO fazer: nunca realizar drenagem torácica em selo d'água de rotina. A drenagem contínua espolia rapidamente eletrólitos e proteínas, leva à desidratação grave e tem altíssima taxa de empiema secundário e mortalidade.
Como isso cai nas provas
O hidrotórax hepático aparece em questões de duas formas principais:
- –Cálculo e interpretação dos Critérios de Light: confunde-se com derrame parapneumônico complicado/empiema, cujo discriminador é o perfil de exsudato com pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL e celularidade polimorfonuclear elevada.
- –Pergunta de conduta (pegadinha clássica): a banca oferece um derrame volumoso e tenta induzir o candidato a indicar drenagem torácica com dreno tubular, que é formalmente contraindicada pelo risco de depleção volêmica maciça e infecção.
Para memorizar
- –Relação proteína ≤ 0,5 e relação DHL ≤ 0,6 = transudato (Light negativo)
- –Cirrótico com ascite + transudato pleural (típico à direita) = hidrotórax hepático
- –Ocorre por fenestrações diafragmáticas aspiradas pela pressão negativa do tórax
- –Tratamento: restrição de sódio + diuréticos; toracocentese apenas para alívio
- –Dreno de tórax em selo d'água é contraindicado no hidrotórax hepático
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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