O que decide a resposta

"Homem de 35 anos, fisiculturista em uso de esteroides anabolizantes [...] sugestiva de adenoma hepático." O detalhe decisivo é o sexo masculino. No homem, o adenoma hepatocelular tem indicação de ressecção cirúrgica formal no momento do diagnóstico, independentemente do tamanho da lesão ou da presença de sintomas.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente jovem com lesão hepática hipervascular induzida por esteroides anabolizantes, compatível com adenoma hepático.

Em mulheres, a conduta inicial para adenomas menores que 5 cm é a suspensão de anticoncepcionais orais e acompanhamento por imagem. No homem, essa regra não se aplica: a história natural é mais agressiva, com taxa desproporcionalmente maior de transformação maligna para carcinoma hepatocelular.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): lesão benigna que tipicamente exibe cicatriz central estrelada na tomografia trifásica; não tem potencial de malignização e seu manejo é estritamente conservador.
• –Hemangioma: lesão benigna mais comum do fígado, com realce nodular periférico e preenchimento centrípeto progressivo nas fases tardias, sem indicação de ressecção na ausência de sintomas compressivos graves.
• –Carcinoma Hepatocelular (CHC): principal complicação temida; no homem com adenoma, a sobreposição diagnóstica e o risco de foco neoplásico oculto reforçam a indicação de remoção cirúrgica.

Como o paciente tem função hepática preservada e lesão periférica e única em segmento 6 (4,3 cm), a hepatectomia segmentar ou ressecção regrada é factível e curativa.

Por que acontece

No sexo masculino, os adenomas hepáticos apresentam uma frequência muito mais alta de mutações com ativação da via da beta-catenina (subtipo inflamatório ou beta-catenina ativada). Essa alteração molecular confere instabilidade genômica e um risco acentuado de progressão direta para carcinoma hepatocelular, além do risco inerente de rotura e hemoperitônio.

Conduta

Ressecção hepática (segmentectomia ou ressecção anatômica videolaparoscópica do segmento 6), conforme as diretrizes da EASL 2016 (European Association for the Study of the Liver) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.

Associadamente, deve-se realizar a suspensão definitiva dos esteroides anabolizantes.

O que NÃO fazer: não adotar conduta expectante ("esperar e ver") em homens, pois a regressão após retirada do estímulo hormonal é imprevisível e não afasta o risco de malignização já instalado. Também não se indica biópsia pré-operatória de rotina pelo risco de sangramento de uma lesão hipervascular e falso-negativo para focos de carcinoma.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente como questão de tomada de conduta baseada em fatores de risco de malignização/sangramento. Três confusões clássicas:

• –Adenoma em mulher vs. Adenoma em homem: em mulheres com lesão < 5 cm, a conduta é conservadora (suspender ACO e repetir imagem); no homem, é cirúrgico sempre, qualquer que seja o diâmetro.
• –Adenoma vs. Hiperplasia Nodular Focal (HNF): o adenoma sangra, maligniza e tem relação com hormônios; a HNF tem cicatriz central estrelada, captação de contraste específica em fase hepatobiliar na RM e conduta sempre conservadora.
• –Adenoma roto instável vs. Adenoma íntegro: no paciente em choque hipovolêmico por rotura de adenoma, o padrão é embolização arterial de urgência para hemostasia; no eletivo estável, a conduta é ressecção cirúrgica programada.