O que decide a resposta

"cisto pancreático de 2,6cm em corpo do pâncreas, sem comunicação com ductos pancreáticos, sem nódulo mural ou realce sólido. Ducto pancreático de 3mm. Ca 19-9 dentro da normalidade."

Lesão cística incidental < 3 cm, sem dilatação do ducto principal (3 mm é normal) e sem componentes sólidos ou nódulos murais realçantes configura ausência de critérios de alto risco (high-risk stigmata) ou de preocupação (worrisome features), indicando vigilância por imagem seriada.

Raciocínio clínico

Diante de um cisto pancreático assintomático achado incidentalmente, a conduta é guiada pela estratificação de risco de malignização:

Primeiro, buscamos estigmas de alto risco: icterícia obstrutiva por lesão em cabeça, nódulo mural com realce ≥ 5 mm ou calibre do ducto pancreático principal ≥ 10 mm. A presença de qualquer um desses indica ressecção cirúrgica direta.

Segundo, buscamos sinais de preocupação: cisto ≥ 3 cm, ducto principal entre 5 e 9 mm, nódulo mural não realçante ou < 5 mm, paredes espessadas/realçantes, CA 19-9 elevado ou taxa de crescimento rápido (> 5 mm em 2 anos). Se presentes, a indicação é aprofundar a investigação com ecoendoscopia (EUS) e punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

Nossa paciente tem cisto de 2,6 cm, ducto de 3 mm, sem nódulos, sem realce e com CA 19-9 normal. Na ausência de qualquer sinal de alarme, a conduta conservadora com acompanhamento radiológico é segura e evita a morbimortalidade de uma cirurgia pancreática desnecessária.

Por que acontece

Neoplasias mucinosas e outras lesões císticas pancreáticas possuem potencial variável de degeneração neoplásica.

Quando não há proliferação celular exuberante (nódulos murais), invasão de estroma vascular (realce sólido) ou obstrução do sistema ductal, a probabilidade de transformação maligna a curto prazo é muito baixa, justificando a vigilância seriada para monitorar eventuais mudanças morfológicas.

Conduta

Seguimento radiológico com Ressonância Magnética (Colangiorressonância) ou Tomografia Computadorizada em 3 a 6 meses para avaliar estabilidade, conforme o Consenso Internacional de Fukuoka / IAP (2023) e a diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG 2018).

O que NÃO fazer: não indicar ressecção cirúrgica (pancreatectomia distal ou central) de imediato devido ao elevado risco de fístula pancreática, insuficiência endócrina/exócrina e complicações perioperatórias em uma lesão sem critérios de malignidade; e não indicar biópsia por ecoendoscopia de rotina em cistos < 3 cm totalmente assépticos de sinais de risco.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como achado incidental em exames de rotina ou investigação ginecológica/abdominal inespecífica, exigindo a diferenciação entre conduta conservadora e cirúrgica:

• –Pseudocisto pancreático: confunde-se com neoplasia cística, mas tem antecedente claro de pancreatite aguda, pancreatite crônica ou trauma abdominal, com coleção peripancreática homogênea e ausência de epitélio verdadeiro.
• –Adenocarcinoma ductal de pâncreas: lesão tipicamente sólida, hipovascular e associada a dilatação ductal ("duplo ducto") e perda ponderal/icterícia, cuja abordagem inclui estadiamento para cirurgia ou quimioterapia imediata.
• –Cistoadenoma seroso: cisto com aspecto microcístico em "favo de mel" e cicatriz central estrelada, de comportamento invariavelmente benigno.