O que decide a resposta

A combinação de "IMC 16kg/m²" com a "impossibilidade de ultrapassar o piloro devido à lesão estenosante" decide a questão.

Nosso paciente tem desnutrição grave (IMC < 18,5 kg/m² e perda de 10 kg em 3 meses) associada a uma obstrução mecânica completa da via digestiva alta. A desnutrição grave exige adiamento de cirurgia eletiva de grande porte para preparo nutricional por 7 a 14 dias, e a obstrução anatômica intransponível torna a Nutrição Parenteral Total (NPT) a única via viável.

Raciocínio clínico

O paciente é portador de neoplasia gástrica estenosante e apresenta perda ponderal crítica. Operá-lo de imediato com esse estado nutricional resulta em taxas inaceitáveis de deiscência de anastomose, infecção de sítio cirúrgico, fístulas e mortalidade pós-operatória.

A regra primordial do suporte nutricional é: "se o trato gastrointestinal (TGI) funciona e está acessível, use a via enteral". Contudo, a endoscopia confirmou estase gástrica volumosa e impossibilidade de progressão além do piloro.

A via oral, a sonda em topografia gástrica e a gastrostomia estão formalmente contraindicadas pelo risco iminente de broncoaspiração e ineficácia mecânica, já que o alimento não ultrapassará o estômago. Como o acesso enteral distal (pós-pilórico) não foi possível por via endoscópica, a indicação formal recai sobre a nutrição parenteral exclusiva pré-operatória por 7 a 10 dias.

Por que acontece

A desnutrição grave esgota os estoques de glicogênio e aminoácidos essenciais, prejudicando a síntese de colágeno, a resposta imune celular e a capacidade de cicatrização tecidual. A oferta calórico-proteica venosa estabiliza o catabolismo da resposta metabólica ao trauma, reduzindo complicações infecciosas e mecânicas no pós-operatório.

Conduta

Conforme as diretrizes da ESPEN (2021) e BRASPEN (2020), pacientes cirúrgicos com desnutrição grave devem receber terapia nutricional pré-operatória por 7 a 14 dias antes de cirurgias eletivas de grande porte, mesmo que isso adie o procedimento oncológico.

A prescrição deve ser de Nutrição Parenteral Total (NPT) por cateter venoso central, calculando-se o aporte gradativo para evitar síndrome de realimentação, monitorando fósforo, magnésio e potássio.

O que NÃO fazer: não levar o paciente direto para a cirurgia sem preparo nutricional (não se trata de abdome agudo obstrutivo com sofrimento de alça que justifique urgência cirúrgica imediata) e não prescrever dieta gástrica (oral, SNG ou gastrostomia) na vigência de obstrução pilórica total.

Como isso cai nas provas

O suporte nutricional pré-operatório costuma ser cobrado sob a forma de indicação de via (Enteral vs. Parenteral) e tempo ideal de preparo. As confusões clássicas são:

• –Nutrição Enteral vs. Parenteral no pré-op: a via enteral é sempre preferencial, EXCETO diante de contraindicações como obstrução mecânica completa do TGI, íleo paralítico prolongado, isquemia intestinal ou fístula de alto débito inatingível.
• –Cirurgia imediata vs. Preparo nutricional: tumores obstrutivos sem sinais de perfuração, peritonite ou sangramento ativo não configuram emergência cirúrgica; postergar a operação por 7 a 10 dias para nutrir reduz mais a mortalidade do que operar de imediato.