O que decide a resposta

"Sangramento ativo pulsátil em ferimento extenso de coxa esquerda, fratura exposta visível" com sinais francos de choque hemorrágico (FC 146 bpm, PA 80×42 mmHg). O sangramento arterial exsanguinante em extremidade define o passo x (controle da hemorragia exsanguinante externa) como prioridade zero absoluta da abordagem inicial, indicando a aplicação imediata de torniquete proximal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia catastrófica em membro inferior associada a instabilidade hemodinâmica grave (choque classe III/IV).

No atendimento inicial ao trauma, a primeira causa de morte prevenível é a exsanguinação por sangramento externo ativo. Tentar realizar reposição volêmica, intubação orotraqueal ou exame neurológico sem antes conter o sangramento pulsátil equivale a "encher um balde furado": o paciente perde todo o volume infundido em poucos minutos e evolui para parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso.

A via aérea (A) e a ventilação (B) são vitais, mas a sequência atual prioriza o estancamento da perda maciça externa (x) antes do manejo de via aérea. A avaliação neurológica (D) e o acesso venoso (C) vêm nos passos subsequentes.

Por que acontece

A transecção de ramos da artéria femoral produz perda volêmica de alta pressão e alto fluxo, esgotando rapidamente os mecanismos compensatórios simpáticos (taquicardia e vasoconstrição periférica) e levando à queda crítica do débito cardíaco, acidose e hipoperfusão tecidual.

Conduta

De acordo com o ATLS 11ª edição (2025), a abordagem inicia pelo mnemônico xABCDE. A conduta imediata para hemorragia exsanguinante em extremidade é a aplicação de torniquete proximal à lesão (5 a 7 cm acima do ferimento, evitando articulações), apertado até a interrupção completa do pulso distal e do sangramento pulsátil, com anotação visível do horário de colocação.

Em seguida, procede-se à via aérea com oxigenoterapia, punção de dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) ou acesso intraósseo, ativação de protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, ou sangue total quando disponível) e administração precoce de ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas do trauma).

O que NÃO fazer: nunca retardar a colocação do torniquete para colher exames, realizar intubação ou infundir grandes volumes de cristaloides antes de estancar o foco hemorrágico.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente como questão de priorização na abordagem inicial, contrapondo a ordem clássica com a abordagem moderna. As principais confusões são:

• –Via aérea definitiva (A) vs Controle de hemorragia exsanguinante (x): o discriminador é o sangramento externo ativo de grande volume/pulsátil em membros. Havendo exsanguinação externa visível, o x precede o A.
• –Reposição volêmica cristalóide maciça vs Hemostasia e hemoderivados: o discriminador no choque hemorrágico grave é que a hemostasia mecânica imediata e a ressuscitação hemostática (hemoderivados) vêm antes da sobrecarga de soluções cristalóides.