O que decide a resposta

"O médico responsável pelo pré-operatório planeja a suspensão da varfarina e a introdução de uma terapia ponte." A cronologia clássica da ponte perioperatória exige suspender a varfarina 5 dias antes do procedimento (tempo para o INR cair para `< 1,5`), iniciar enoxaparina (HBPM) 3 dias antes e suspender a HBPM 12 a 24 horas antes da incisão cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é idoso, portador de FA permanente de moderado a alto risco embólico (CHA₂DS₂-VASc = 4) e vai ser submetido a uma hernioplastia inguinal eletiva.

A cirurgia exige hemostasia adequada e não pode ser feita em vigência de anticoagulação plena (INR entre 2,0 e 3,0), o que afasta manter a medicação (Alternativa B) ou suspender apenas 1 a 3 dias antes (Alternativas A e D), prazos insuficientes para a depuração dos fatores dependentes de vitamina K.

Ao optar pelo protocolo de terapia de ponte ambulatorial:

• –D-5: suspende-se a varfarina.
• –D-3: inicia-se a HBPM quando o INR começa a cair abaixo da faixa terapêutica.
• –D-1 (12 a 24 horas antes): suspende-se a última dose da HBPM para garantir ausência de efeito anticoagulante durante o ato cirúrgico.
• –Pós-operatório: reinicia-se a varfarina (à noite ou no D+1) e a HBPM assim que houver segurança hemostática, mantendo a ponte até o INR atingir novamente o alvo terapêutico (INR ≥ 2,0).

Por que acontece

A varfarina inibe a síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X. A meia-vida do fator II (protrombina) é longa (cerca de 60 a 72 horas), exigindo 5 dias sem o fármaco para que a coagulação retorne a níveis seguros (INR `< 1,5`).

A HBPM entra para cobrir a janela em que o paciente perde o efeito protetor da varfarina, sendo suspensa 12 a 24 horas antes por ter meia-vida curta e previsível.

Conduta

Conforme as diretrizes perioperatórias (CHEST 2022 e SBC 2020/2024), o protocolo padrão para terapia de ponte com HBPM consiste em:

• –Suspender varfarina 5 dias antes da cirurgia;
• –Iniciar HBPM subcutânea em ambiente ambulatorial 3 dias antes;
• –Suspender a HBPM 12 horas antes (se dose profilática) ou 24 horas antes (se dose terapêutica/plena);
• –Checar o INR na véspera ou na manhã da cirurgia (alvo `< 1,5`);
• –Reiniciar varfarina no pós-operatório (geralmente em 12 a 24 horas) em conjunto com HBPM até novo INR em faixa terapêutica (≥ 2,0 em duas medidas).

O que NÃO fazer: internar o paciente dias antes apenas para realizar heparina não fracionada endovenosa quando não há contraindicação ao uso ambulatorial da HBPM (como insuficiência renal com clearance de creatinina `< 30 mL/min`).

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o manejo perioperatório de antitrombóticos focando na cronologia da suspensão e na indicação de ponte. Confusões clássicas:

• –Terapia de ponte vs. suspensão simples: em procedimentos de moderado a alto risco de sangramento, a varfarina sempre para 5 dias antes; o discriminador para fazer a ponte com HBPM é o risco tromboembólico do paciente (alto risco embólico como prótese valvar mecânica mitral ou FA de muito alto risco).
• –Varfarina vs. DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana): DOACs não realizam terapia de ponte devido ao rápido início e fim de ação; são suspensos apenas 24 a 48 horas antes da cirurgia conforme o risco de sangramento e a função renal.
• –Profilaxia de TVP pós-operatória vs. terapia de ponte: a dose de profilaxia de TVP pós-operatória (ex.: enoxaparina 40 mg 1×/dia) visa prevenir tromboembolismo venoso cirúrgico, enquanto a ponte para FA visa prevenir tromboembolismo arterial/AVC com doses plenas ou intermediárias.