Mulher de 70 anos. diabética tipo 2, com infarto prévio há 2 anos, usa metformina 1000 mg/dia. Está assintomática, com HbA1c de 7,5%, TFG de 68 mL/min/1,73 m², LDL de 72 mg/dL, pressão bem controlada e IMC de 29 kg/m². Segundo as Diretrizes da SBD 2025, qual é a melhor estratégia para otimizar o controle metabólico e reduzir o risco cardiovascular?
Embora a dose plena de metformina seja de 2000 a 2550 mg/dia, apenas aumentar a dose não confere o benefício adicional de redução de novos eventos isquêmicos e mortalidade cardiovascular exigido para pacientes com infarto prévio.
As sulfonilureias não reduzem desfechos cardiovasculares maiores e aumentam expressivamente o risco de hipoglicemia e ganho de peso, sendo desfavoráveis para pacientes coronariopatas e com sobrepeso.
A insulinoterapia é reservada para descompensações agudas, sintomas catabólicos ou níveis muito elevados de glicemia (HbA1c `≥ 10%`), além de induzir ganho ponderal e risco de hipoglicemia sem efeito cardioprotetor específico.
Os inibidores de DPP-4 possuem segurança cardiovascular comprovada, porém são neutros na redução de MACE (infarto, AVC e morte cardiovascular), não sendo a melhor escolha para prevenção secundária.
Em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (infarto prévio), as diretrizes da SBD recomendam a introdução de um análogo de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado para reduzir o risco de novos eventos isquêmicos e mortalidade.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Mulher de 70 anos, diabética tipo 2, com infarto prévio há 2 anos" e "HbA1c de 7,5%". A presença de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida define, de forma mandatória pelas diretrizes, a indicação de antidiabético com benefício cardiovascular comprovado (arGLP-1 ou iSGLT2), visando reduzir eventos cardiovasculares maiores (MACE).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem DM2, sobrepeso (IMC 29 kg/m²), função renal preservada (TFG 68 mL/min/1,73 m²) e histórico de infarto agudo do miocárdio prévio. O controle glicêmico está discretamente fora do alvo para a maioria dos adultos (HbA1c > 7,0%), mas o ponto central da conduta não é apenas a glicemia, e sim a proteção cardiovascular secundária.
O que mais poderíamos pensar?
Aumentar a metformina para a dose plena (2000 mg/dia) melhoraria o controle glicêmico, mas não modifica o prognóstico de novos eventos isquêmicos ateroscleróticos.
Adicionar um inibidor de DPP-4 traria bom perfil de segurança, mas essa classe é estritamente neutra quanto à redução de infarto, AVC e mortalidade. Já as sulfonilureias aumentam o risco de hipoglicemia e ganho de peso, sem nenhum benefício cardiovascular.
Portanto, diante de DCVA prévia e sobrepeso, a adição de um agonista do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular demonstrado (como semaglutida, liraglutida ou dulaglutida) otimiza a glicemia, promove perda ponderal e reduz diretamente a mortalidade e o risco de novo IAM.
Por que acontece
Os análogos de GLP-1 reduzem eventos cardiovasculares ateroscleróticos (MACE) por efeitos pleiotrópicos: melhoram a função endotelial, reduzem a inflamação vascular, estabilizam a placa aterosclerótica, além de reduzirem pressão arterial e peso corporal de forma sustentada, sem induzir hipoglicemia.
Conduta
Conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2025) e ADA 2025, para pacientes com DM2 e DCVA estabelecida, deve-se prescrever arGLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (ex.: semaglutida SC semanal ou dulaglutida SC semanal) ou iSGLT2 com benefício comprovado (empagliflozina ou dapagliflozina), independentemente do nível basal de HbA1c.
O que NÃO fazer: prescrever sulfonilureia ou limitar a conduta à simples titulação de metformina sem associar uma droga modificadora de prognóstico cardiovascular.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como escolha da segunda linha terapêutica baseada no fenótipo de comorbidades do paciente. As bancas colocam o paciente com IAM ou AVC prévio para testar se você sabe priorizar cardioproteção sobre o custo ou comodidade. Principais confusões:
- –arGLP-1 vs iDPP-4: ambos agem na via das incretinas, mas os iDPP-4 são apenas neutros em segurança cardiovascular, enquanto os arGLP-1 reduzem desfechos duros (MACE e morte cardiovascular).
- –DCVA aterosclerótica vs Insuficiência Cardíaca/DRC: para IC (qualquer FE) ou DRC com albuminúria, o iSGLT2 é a primeira escolha preferencial; para DCVA aterosclerótica predominante (IAM, AVC, DAOP), tanto arGLP-1 quanto iSGLT2 são indicados, com leve preferência ao arGLP-1 pelo impacto ateroprotetor e na perda de peso.
Para memorizar
- –DM2 + Infarto ou AVC prévio = indicação mandatória de arGLP-1 ou iSGLT2 com benefício CV comprovado
- –arGLP-1 reduz MACE (morte CV, IAM não fatal, AVC não fatal) e reduz peso corporal
- –iDPP-4 é seguro, mas neutro na redução de eventos ateroscleróticos
- –Sulfonilureia aumenta hipoglicemia e peso; não protege o coração
- –Metformina continua como base, mas não substitui a proteção do arGLP-1 em prevenção secundária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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