O que decide a resposta

"Pressão de Relaxamento Integrada (IRP) consistentemente elevada (> 15 mmHg)", "100% de falha peristáltica" e "Pressurização panesofágica [...] em 30% das deglutições". O ponto de corte numérico da Classificação de Chicago 4.0 para acalasia tipo II é a pressurização panesofágica em ≥ 20% das deglutições; com 30%, o subtipo é indiscutivelmente o Tipo II, e o tratamento de escolha para um paciente jovem/meia-idade com bom status cirúrgico é a cardiomiotomia a Heller associada à fundoplicatura.

Raciocínio clínico

A manometria de alta resolução define o diagnóstico em duas etapas: primeiro confirma a falha de relaxamento da transição esofagogástrica (IRP elevado) com aperistalse do corpo esofágico; em seguida, avalia o padrão pressórico do corpo para definir o subtipo de Chicago.

A ausência de pressurização panesofágica (< 20%) definiria o Tipo I (acalasia clássica). Contrações espásticas ou prematuras em ≥ 20% das deglutições caracterizariam o Tipo III (espástica). A presença de pressurização panesofágica em 30% fecha o Tipo II, que é justamente o subtipo com a melhor taxa de resposta terapêutica.

Quanto à conduta, nosso paciente tem 55 anos e bom perfil para procedimento definitivo. A miotomia laparoscópica à Heller (associada à válvula antirrefluxo parcial) desfaz a barreira funcional do esfíncter inferior do esôfago com excelentes taxas de sucesso a longo prazo.

Por que acontece

A destruição imunomediada ou infecciosa (Trypanosoma cruzi) do plexo mioentérico de Auerbach causa perda dos neurônios inibitórios produtores de óxido nítrico e VIP.

Sem inibição, o esfíncter esofágico inferior não relaxa à deglutição; o bolo alimentar represado entre o esfíncter superior fechado e o esfíncter inferior hipertônico gera a pressurização panesofágica em câmara fechada típica do Tipo II.

Conduta

Cardiomiotomia a Heller laparoscópica associada a fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) ou POEM (Peroral Endoscopic Myotomy), conforme as diretrizes do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG 2020) e da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva. A dilatação pneumática seriada por balão é uma alternativa não cirúrgica equivalente em eficácia inicial.

Não indicar esofagectomia como primeira abordagem: ela é reservada para megaesôfago avançado/dolicomegaesôfago (grau IV de Rezende) refratário ou com perda anatômica completa do eixo.

Fármacos orais (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio) e toxina botulínica são restritos a pacientes frágeis, de alto risco cirúrgico ou com contraindicação a procedimentos invasivos definitivos.

Como isso cai nas provas

Acalasia e distúrbios motores aparecem frequentemente através de critérios manométricos associados à escolha da melhor conduta. As principais confusões ocorrem entre os subtipos e com diagnósticos diferenciais:

• –Acalasia Tipo I vs. Tipo II: o discriminador é a pressurização panesofágica, que deve estar presente em ≥ 20% das deglutições para ser Tipo II (no Tipo I há apenas falha peristáltica pura, sem pressurização).
• –Acalasia Tipo III vs. Espasmo Esofágico Distal: ambos cursam com contrações prematuras/espásticas (DCI elevado), mas o discriminador decisivo é o relaxamento esfincteriano — a acalasia exige IRP elevado, enquanto o espasmo esofágico distal mantém o IRP normal.