Homem 24 anos, portador de esferocitose hereditária. Encaminhado ao ambulatório de cirurgia pela hematologista com indicação de esplenectomia. Ictérico e descorado, traz os seguintes exames laboratoriais: Hemoglobina 7,9 g/dl, bilirrubina total de 12.2 mg/dl, bilirrubina indireta de 11 mg/dl, Gama GT 47 U/l. USG de abdome total mostra esplenomegalia importante e colelitíase. Na consulta, o cirurgião identifica que o paciente é assintomático da doença biliar e solicita uma colangioressonância. Nessa situação, qual a conduta mais adequada?
O tratamento cirúrgico da esferocitose (esplenectomia) deve ser associado à colecistectomia laparoscópica quando há litíase biliar diagnosticada, resolvendo ambas as afecções em um único procedimento.
O ácido ursodesoxicólico atua apenas dissolvendo cálculos formados predominantemente por colesterol, sendo ineficaz contra cálculos pigmentares pretos (bilirrubinato de cálcio), típicos da hemólise.
A regra de observação na colelitíase assintomática não se aplica ao paciente com anemia hemolítica crônica que já será submetido à esplenectomia, cenário com indicação de colecistectomia combinada.
Dividir a conduta em dois tempos cirúrgicos expõe o paciente a duas anestesias gerais e dois períodos pós-operatórios desnecessariamente, sem benefício clínico.
Os critérios de Tóquio norteiam o diagnóstico e manejo de colecistite aguda; o paciente é assintomático da via biliar e tem GGT normal, sem qualquer indicação de CPRE.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Portador de esferocitose hereditária", com indicação de "esplenectomia" e presença de "colelitíase" ao ultrassom. Em pacientes com anemia hemolítica crônica submetidos à esplenectomia, a presença de litíase biliar — mesmo que assintomática — impõe a colecistectomia concomitante no mesmo tempo cirúrgico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem anemia hemolítica crônica por esferocitose, com hiperbilirrubinemia indireta importante (11 mg/dl) e esplenomegalia com indicação hematológica de esplenectomia.
Na população geral, a colelitíase assintomática tem indicação de conduta expectante. No entanto, nas anemias hemolíticas, a fisiopatologia litogênica é contínua e a formação de cálculos pigmentares pretos é frequente. Se o abdome já será abordado para a esplenectomia videolaparoscópica, a ressecção da vesícula biliar está indicada para evitar complicações biliares futuras e poupar o paciente de uma segunda cirurgia.
A dosagem normal de Gama-GT (47 U/l) e a ausência de sintomas biliares afastam colangite ou obstrução biliar aguda, dispensando CPRE ou exames invasivos no pré-operatório.
Por que acontece
A destruição esplênica excessiva dos esferócitos gera sobrecarga maciça de bilirrubina não conjugada (indireta). Essa bilirrubina é captada, conjugada e secretada na bile, onde se polimeriza com sais de cálcio, formando cálculos pigmentares pretos (bilirrubinato de cálcio).
Conduta
Esplenectomia e colecistectomia videolaparoscópica no mesmo ato cirúrgico, recomendada pelas diretrizes do British Committee for Standards in Haematology (BCSH) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
No pré-operatório, é indispensável a imunização contra germes encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b) pelo menos 14 dias antes da cirurgia eletiva.
O que NÃO fazer: prescrever ácido ursodesoxicólico (ele é ineficaz para cálculos de bilirrubinato de cálcio) ou indicar CPRE de rotina sem sinais de coledocolitíase.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na interface entre cirurgia do aparelho digestivo e hematologia, exigindo o reconhecimento das indicações cirúrgicas de colelitíase em situações especiais:
- –Colelitíase assintomática no paciente hígido: a conduta é observação expectante; o discriminador aqui é a presença de anemia hemolítica crônica e a abordagem cirúrgica prévia programada (esplenectomia).
- –Coledocolitíase: manifesta-se com elevação de enzimas canaliculares (FA e GGT) e dilatação de vias biliares; o discriminador no nosso paciente é a GGT normal (47 U/l) e o predomínio de bilirrubina indireta secundária à hemólise, sem padrão colestático obstrutivo.
Para memorizar
- –Esferocitose hereditária gera cálculos de bilirrubinato de cálcio (pigmentares pretos)
- –Esplenectomia + colelitíase documentada = colecistectomia no mesmo ato operatório
- –Ácido ursodesoxicólico atua apenas em cálculos de colesterol, sendo inútil em cálculos pigmentares
- –Vacinação contra encapsulados deve ocorrer ≥ 14 dias antes da esplenectomia eletiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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