O que decide a resposta

"A técnica TAR (Transversus Abdominis Release) [...] é uma evolução da cirurgia da separação de componentes, com diminuição dos riscos de atrofia do reto e lesão nervosa." O TAR é classificado como uma separação posterior de componentes, desenvolvida para contornar a desvascularização e a lesão nervosa cutânea e muscular inerentes à separação anterior clássica de Ramirez.

Raciocínio clínico

A reconstrução da parede abdominal em grandes defeitos ventrais exige medialização da musculatura sem tensão excessiva.

Na técnica clássica de Ramirez (separação anterior de componentes), realiza-se a incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo lateralmente à linha semilunar. Isso exige dissecção ampla do tecido celular subcutâneo (criando grandes retalhos e espaço morto) e aumenta o risco de isquemia de pele, seroma, infecção de ferida e lesão dos ramos nervosos intercostais que inervam o músculo reto.

O TAR (descrito por Novitsky) surge como uma separação posterior. Ao incisar a lâmina posterior da bainha do reto e seccionar o músculo transverso do abdome no plano retromuscular, ganha-se grande complacência e avanço fascial da linha média, além de criar um espaço sublay gigante para a prótese, preservando intactos os pedículos neurovasculares (feixes intercostais) que correm no plano entre o oblíquo interno e o transverso do abdome.

Por que acontece

A inervação e a irrigação do músculo reto abdominal chegam por ramos intercostais que trafegam no espaço intermuscular entre o oblíquo interno e o transverso do abdome.

Ao abordar a parede por via posterior e seccionar o músculo transverso medialmente aos feixes nervosos, a técnica preserva o suporte funcional e o trofismo do reto abdominal, prevenindo a atrofia muscular e a necrose tecidual.

Conduta

O tratamento de hérnias ventrais complexas com perda de domicílio ou defeitos volumosos (largura `≥ 8-10 cm`) inclui o TAR com colocação de tela retromuscular (sublay) de polipropileno macroporoso de peso médio/pesado (European Hernia Society / Americas Hernia Society).

A tela deve ultrapassar as bordas do defeito em pelo menos 5 cm para adequada sobreposição (overlap).

Nunca utilizar apenas fechamento primário sob tensão e não empregar telas puramente absorvíveis com objetivo de reparo definitivo, dado o índice inaceitável de recidiva herniária.

Como isso cai nas provas

O tema hérnias incisionais complexas costuma cobrar a diferenciação das técnicas de separação de componentes:

• –Separação Anterior (Técnica de Ramirez): incisão na aponeurose do oblíquo externo; exige descolamento de subcutâneo extenso e traz maior taxa de complicações de ferida e isquemia cutânea.
• –Separação Posterior / TAR: incisão na lâmina posterior da bainha do reto e secção do músculo transverso; preserva os feixes neurovasculares e o plano subcutâneo, permitindo espaço sublay amplo.
• –Técnica de Rives-Stoppa: reparo retromuscular clássico limitado à bainha do reto (espaço retrorreto); quando o defeito é muito largo e a fáscia posterior não fecha, a extensão natural do Rives-Stoppa é a realização do TAR.