O que decide a resposta

"Metástase única para o lobo esquerdo do fígado." A presença de disseminação hematogênica à distância (M1) define doença em estágio IV, na qual o tratamento tem intenção prioritariamente paliativa com quimioterapia sistêmica, e não o conceito de terapia perioperatória/neoadjuvante com intenção curativa para ressecção do primário.

Raciocínio clínico

O protocolo FLOT (5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Docetaxel) consolidou-se como o padrão-ouro de quimioterapia perioperatória (4 ciclos pré-operatórios + cirurgia + 4 ciclos pós-operatórios) para adenocarcinomas gástricos e da transição esofagogástrica (Siewert I, II e III) locorregionalmente avançados e ressecáveis, classicamente definidos a partir do estágio ≥ cT2 ou qualquer cN positivo (cN+), sem metástases à distância (M0).

Nas alternativas A, B, C e D, estamos diante de tumores cT2 N0 ou cT3-4/cN+, todos restritos ao compartimento locorregional (M0) e potencialmente ressecáveis, sendo portanto candidatos ideais à neoadjuvância com FLOT:

• –Siewert I com cN+: adenocarcinoma de JEG com acometimento nodal locorregional (cN+ M0).
• –Tumor gástrico cT2 N0: invasão da muscular própria sem linfonodos; preenche o critério de cT ≥ 2.
• –Siewert III cT4b cN+: invasão direta de órgãos adjacentes passível de ressecção em bloco (como esplenectomia), em que o FLOT visa justamente downstaging para obter margens microscópicas livres (R0).
• –Tumor antral cN+: acometimento linfonodal regional perigástrico.

Na alternativa E, a metástase hepática (M1) afasta a indicação de tratamento perioperatório com proposta curativa padrão.

Por que acontece

A quimioterapia neoadjuvante no câncer gástrico visa erradicar micrometástases ocultas e reduzir a massa tumoral (downstaging), aumentando a taxa de ressecção R0 e a sobrevida global em tumores locorregionais.

Quando a doença já se manifesta com metástases macroscópicas viscerais (M1), a biologia tumoral é sistêmica: a cirurgia de ressecção do tumor primário não confere benefício curativo comprovado e o foco passa a ser o controle sistêmico da doença e a preservação de qualidade de vida.

Conduta

Para tumores gástricos e de JEG ressecáveis em estágio cT2-4 ou cN+ M0, a conduta padrão pelas diretrizes da ESMO e da SBOC baseia-se no estudo FLOT4:

• –Esquema FLOT perioperatório: 4 ciclos pré-operatórios de FLOT a cada 2 semanas (Docetaxel 50 mg/m², Oxaliplatina 85 mg/m², Leucovorin 200 mg/m² e 5-FU 2600 mg/m² em infusão contínua de 24 horas), seguidos de gastrectomia/esofagectomia com linfadenectomia D2 e mais 4 ciclos pós-operatórios.

O que NÃO fazer: não indicar cirurgia upfront para tumores cT ≥ 2 ou cN+ sem neoadjuvância prévia, exceto em situações de urgência como hemorragia refratária ou obstrução total intratável endoscopicamente. Também não indicar gastrectomia curativa de rotina em pacientes oligometastáticos M1 fora de protocolos estritos de pesquisa clínica.

Como isso cai nas provas

O estadiamento do adenocarcinoma gástrico e as indicações de terapia perioperatória costumam ser cobrados pela definição do limiar de tratamento sistêmico versus cirurgia direta. Principais pontos de diferenciação:

• –Estágio precoce (cT1a/cT1b N0 M0): ressecção endoscópica (ESD/EMR para T1a bem diferenciado) ou gastrectomia direta sem neoadjuvância; o FLOT não é indicado.
• –Estágio locorregional avançado (≥ cT2 ou cN+ M0): indicação formal de FLOT perioperatório.
• –Estágio IV (M1): quimioterapia paliativa sistêmica (combinações de dubleto/tripleto, imunoterapia se CPS/PD-L1 elevado ou terapia-alvo anti-HER2 se HER2 positivo), sem intenção neoadjuvante clássica.