O que decide a resposta

"Potássio 7,3 mEq/L" associado a "ECG revela ondas T apiculadas, QRS alargado".

Diante de hipercalemia grave (K⁺ ≥ 6,5 mEq/L) com repercussão eletrocardiográfica, a prioridade zero e imediata é a proteção da membrana miocárdica com cálcio endovenoso, seguida por medidas de desvio intracelular e remoção definitiva do íon.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma emergência nefrológica e cardiológica: sepse urinária complicando com Injúria Renal Aguda oligúrica, acidose metabólica e acúmulo crítico de potássio gerando instabilidade elétrica miocárdica.

A abordagem sistemática da hipercalemia grave exige três passos simultâneos na sala de emergência:

• –1º Estabilizar a membrana: O cálcio endovenoso não reduz o nível sérico de potássio, mas impede arritmias fatais (fibrilação ventricular e assistolia) em minutos.
• –2º Desviar o potássio para o intracelular (shift): A combinação de insulina regular com glicose (e/ou beta-2 agonistas inalatórios) reduz o K⁺ sérico transitoriamente em 15 a 30 minutos
• –3º Eliminar o potássio do organismo: Como o paciente está anúrico/oligúrico com perda substancial de função renal (creatinina de 3,8 mg/dL), diuréticos de alça não terão fluxo tubular suficiente. A terapia renal substitutiva (hemodiálise) de urgência é mandatória para a depuração definitiva.

Por que acontece

O excesso de potássio extracelular torna o potencial de repouso da membrana miocárdica menos negativo, inativando canais rápidos de sódio e retardando a despolarização ventricular (alargamento do QRS).

O cálcio endovenoso não altera a calemia, mas normaliza a excitabilidade elétrica restaurando a diferença de voltagem entre o potencial de repouso e o limiar de disparo.

Conduta

• –Gluconato de cálcio a 10%: 1 ampola (10 mL) IV em 2 a 5 minutos sob monitorização contínua. Pode ser repetido em 5 a 10 minutos se o ECG mantiver alterações.
• –Glicoinsulina: Insulina regular 10 UI + Glicose 50% 50 g (100 mL a 50%) IV em 20 a 30 minutos.
• –Terapia Renal Substitutiva (TRS): Acionar a nefrologia imediatamente para hemodiálise de urgência.

O que NÃO fazer: Não aguardar efeito de resinas de troca iônica (início de ação muito lento, 2 a 4 horas) e não insistir em altas doses de furosemida em paciente sabidamente oligúrico sem resposta volêmica.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso de emergência exigindo a sequência correta de medicações. Principais confusões conceituais:

• –Hipercalemia grave vs. Hipocalemia: Na hipocalemia grave a conduta é reposição venosa cautelosa em veia calibrosa/profunda; na hipercalemia grave com alteração de ECG, o cálcio é administrado antes de qualquer tentativa de "baixar" o número laboratorial.
• –Distúrbios do Cálcio (Hipercalcemia): Na hipercalcemia grave o foco é expansão volêmica isotônica e inibidores de reabsorção (como zoledronato); na hipercalemia, o cálcio atua como antídoto de toxicidade cardíaca.
• –Distúrbios Acidobásicos (Acidose metabólica associada): O bicarbonato isolado tem ação lenta e errática na redução do potássio; não deve substituir a insulina e o cálcio na urgência.