O que decide a resposta

"Cefaleia explosiva súbita enquanto caminhava, seguida de vômitos e sonolência progressiva" somada a "rigidez de nuca" e "Glasgow 9". O quadro descreve com perfeição uma hemorragia subaracnóidea (HSA) espontânea com hipertensão intracraniana.

Neste cenário, a tomografia de crânio sem contraste é o exame de escolha imediato e indispensável antes de qualquer tentativa de punção lombar, sob risco iminente de descompressão súbita e herniação cerebral.

Raciocínio clínico

Uma cefaleia com instalação em trovoada (thunderclap headache) que atinge o pico de dor em segundos, acompanhada de meningismo e rebaixamento do nível de consciência, aponta para rotura de aneurisma sacular no espaço subaracnoideo.

No diagnóstico diferencial:

• –AVC Isquêmico: instala-se habitualmente com déficit focal súbito e indolor, sem o padrão de dor explosiva e sem sinais meníngeos agudos.
• –Meningite bacteriana aguda: também cursa com rigidez de nuca, mas tem evolução em horas a dias com febre alta e pródromos infecciosos, não instalação em segundos ao esforço.
• –Trombose venosa cerebral: a cefaleia costuma ser progressiva e subaguda, associando-se a crises convulsivas e papiledema.

A punção lombar tem papel formal na investigação de HSA apenas quando a TC de crânio for normal ou duvidosa e a suspeita persistir. Realizá-la de imediato, em uma paciente sonolenta e com claros sinais de hipertensão intracraniana, é contraindicação absoluta.

Por que acontece

O sangue arterial extravasado sob alta pressão no espaço liquórico eleva agudamente a pressão intracraniana (PIC) e irrita as raízes meníngeas. Retirar líquor por punção lombar antes de mapear a anatomia intracraniana cria um gradiente de pressão craniocaudal acentuado, deslocando as estruturas encefálicas e provocando herniação de uncus ou de tonsilas cerebelares.

Conduta

Segundo a diretriz da AHA/ASA 2023 para Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática:

• –TC de crânio sem contraste imediatamente (sensibilidade > 99% nas primeiras 6 horas).
• –Se a TC for negativa com alta suspeita clínica, prosseguir para punção lombar (análise de líquor e xantocromia por espectrofotometria).
• –Proteção de via aérea: com Glasgow 9 e bradipneia, preparar intubação em sequência rápida com técnica de neuroproteção.
• –Manejo pressórico: manter a PAS < 160 mmHg (com betabloqueador venoso, como esmolol ou labetalol) para evitar ressangramento, sem provocar quedas abruptas que comprometam a pressão de perfusão cerebral (`PPC = PAM - PIC`).
• –Iniciar nimodipino 60 mg por via oral a cada 4 horas para reduzir o risco de isquemia cerebral tardia por vasoespasmo.

O que NÃO fazer: punção lombar inicial sem TC prévia e hiperventilação agressiva ou profilática (que reduz o fluxo sanguíneo cerebral e induz isquemia).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na sequência diagnóstica clássica de HSA:

• –Confusão com AVC Isquêmico: o discriminador é a dor. O AVC isquêmico cursa predominantemente com déficit neurológico focal indolor; a HSA cursa primariamente com a "pior cefaleia da vida" e irritação meníngea.
• –Confusão com Meningite Aguda: o discriminador é o tempo de instalação. A cefaleia da HSA é instantânea e explosiva (em segundos); a da meningite é progressiva e acompanhada de síndrome toxêmica/febril precoce.