O que decide a resposta

"PA 82/48 mmHg mesmo após 1,5 L de cristaloide" associado a "lactato 6,1 mmol/L" e oligúria. A PAM atual de 59 mmHg com hiperlactatemia após infusão volêmica inicial define choque séptico, cuja estabilização hemodinâmica imediata exige restauração do tônus vascular com vasopressor.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um foco infeccioso evidente (urinário), disfunção orgânica múltipla aguda (lesão renal aguda com creatinina dobrando de 1,0 para 2,1 mg/dL, oligúria com 0,3 mL/kg/h e hipoxemia), configurando sepse grave.

A persistência da hipotensão após a alíquota de cristaloides, associada a lactato francamente elevado (> 2 mmol/L), fecha o diagnóstico de choque séptico.

A conduta não pode ser esperar mais volume às cegas nem postergar medidas: o paciente já dá sinais de congestão incipiente (SatO₂ 90% em máscara). Insistir apenas em fluidos piora a troca gasosa sem reverter a vasoplegia. A indicação imediata é iniciar o suporte vasopressor com norepinefrina para restaurar a pressão de perfusão dos órgãos-alvo.

Por que acontece

A cascata inflamatória da sepse induz liberação maciça de óxido nítrico e citocinas, provocando vasoplegia arterial intensa e venodilatação com aumento da permeabilidade capilar.

Sem tônus vascular, o volume infundido não gera pressão de perfusão tecidual eficaz e extravasa para o terceiro espaço, exigindo agonista alfa-1 adrenérgico potente para restabelecer a resistência vascular sistêmica.

Conduta

Segundo a Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021) e as diretrizes do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS):

Iniciar imediatamente norepinefrina em infusão contínua para manter PAM ≥ 65 mmHg. A droga pode ser iniciada com segurança em acesso venoso periférico calibroso enquanto se providencia o cateter venoso central.

Concomitantemente, administrar antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora (a "hora de ouro") guiado pelo foco (por exemplo, ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam), pois as hemoculturas já foram colhidas.

O que NÃO fazer: nunca usar dopamina como primeira escolha e nunca atrasar o vasopressor aguardando o término de infusões adicionais ou a passagem de cateter central.

Como isso cai nas provas

Sepse e choque séptico são cobrados com foco no reconhecimento das definições e no pacote da primeira hora. Duas confusões clássicas:

• –Sepse vs. Choque Séptico: o discriminador do choque é a necessidade de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg associada a lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) a despeito da ressuscitação volêmica adequada.
• –Norepinefrina vs. Dopamina: a dopamina foi superada como primeira linha devido ao maior risco de arritmias (especialmente taquiarritmias) e aumento de mortalidade; seu uso ficou restrito a pacientes muito selecionados com bradicardia e baixo risco arrítmico.