O que decide a resposta

"A avaliação pelo Confusion Assessment Method mostra início agudo, curso flutuante e desatenção marcante" associada a "apatia crescente, lentificação psicomotora, fala monótona, sonolência durante o dia". O algoritmo do CAM positivo com nível de consciência rebaixado fecha delirium, e o predomínio de lentificação psicomotora sem agitação define o subtipo hipoativo.

Raciocínio clínico

O caso traz a clássica interação entre fator predisponente (idosa frágil de 84 anos) e fatores precipitantes (infecção urinária, febre e desidratação).

A aplicação dos critérios do CAM (Confusion Assessment Method) requer a presença de:

1. Início agudo e curso flutuante (presente);

2. Desatenção (presente);

3. Pensamento desorganizado OU alteração do nível de consciência (presente: sonolência diurna e letargia).

No diagnóstico diferencial, afastamos as seguintes hipóteses:

• –Demência de Alzheimer: tem início insidioso e evolução progressiva ao longo de meses ou anos, mantendo a atenção relativamente preservada nas fases iniciais.
• –Transtorno cognitivo leve: envolve queixa cognitiva sem impacto significativo nas atividades de vida diária e sem o padrão flutuante agudo.
• –Depressão no idoso: embora curse com apatia e lentificação, não provoca a desatenção aguda e a flutuação do nível de consciência demonstradas no CAM.
• –Transtorno de ajustamento: é uma reação emocional a estressores, sem base fisiopatológica para confusão mental aguda e alteração da vigília.

Por que acontece

A resposta inflamatória sistêmica da infecção e as alterações hidroeletrolíticas aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica e geram estresse oxidativo neuronal. Isso desencadeia déficit colinérgico central e desbalanço dopaminérgico/GABAérgico, reduzindo a atividade do córtex pré-frontal e do sistema reticular ativador ascendente, o que se traduz clinicamente em letargia e desatenção.

Conduta

A prioridade absoluta é identificar e tratar as causas médicas subjacentes: checar sinais vitais, glicemia capilar, eletrólitos, função renal, padrão de evacuação (afastar impactação fecal) e diurese (afastar retenção urinária).

A intervenção central baseia-se em medidas não farmacológicas multicomponentes (diretrizes da American Geriatrics Society):

• –Reorientação têmporo-espacial frequente com relógio e calendário visíveis;
• –Adequação do ciclo sono-vigília (ambiente iluminado de dia, silencioso e escuro à noite);
• –Estímulo à mobilização precoce e hidratação oral supervisionada;
• –Presença constante de acompanhante familiar e garantia de óculos ou próteses auditivas.

O que NÃO fazer: não prescrever antipsicóticos ou benzodiazepínicos para o delirium hipoativo. Os psicofármacos não alteram a mortalidade nem encurtam a duração do quadro, além de aumentarem o risco de sedação excessiva, broncoaspiração e quedas.

Como isso cai nas provas

• –Delirium versus Demência: o discriminador é a temporalidade e a atenção — o delirium é agudo/flutuante com desatenção marcante; a demência é insidiosa/progressiva com atenção preservada no início.
• –Delirium hipoativo versus Depressão: o discriminador é a flutuação do nível de consciência e a positividade no CAM, exclusivos do delirium.
• –Delirium hiperativo versus Delirium hipoativo: o hiperativo cursa com agitação psicomotora, agressividade e alucinações; o hipoativo (mais comum e de pior prognóstico) cursa com apatia, sonolência e lentificação.