O que decide a resposta

"Convulsão tônico-clônica generalizada que durou cerca de 15 minutos, evoluindo com confusão mental e dor muscular intensa. Nas horas seguintes, passa a apresentar urina escura... e CPK de 15.000 U/L." O quadro fecha rabdomiólise com injúria renal aguda, e a conduta imediata para prevenir a precipitação tubular de mioglobina é expansão volêmica vigorosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tripé clássico da rabdomiólise: evento desencadeante (atividade muscular intensa e prolongada na convulsão), sintomas musculares e mioglobinúria (urina escura/colúrica), corroborados laboratorialmente por CPK > 5 vezes o limite superior (15.000 U/L), hipercalemia e disfunção renal aguda.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial da urina escura e oligúria?

• –Glomerulonefrite rapidamente progressiva: cursa com hematúria e cilindros hemáticos, mas não explicaria a elevação massiva de CPK nem a mialgia pós-ictal.
• –Injúria renal aguda pré-renal pura por desidratação: pode coexistir, mas os níveis de CPK e o pigmento escuro denunciam a necrose muscular e o dano tubular intrínseco.
• –Hemólise intravascular maciça: cursa com hemoglobinúria e anemia aguda, mas a CPK não atinge tais patamares e a clínica seria de icterícia/palidez.

O objetivo terapêutico primordial na nefrotoxicidade por mioglobina é lavar os túbulos renais e diluir o pigmento tóxico. Portanto, a prioridade absoluta é a reposição com cristaloides para atingir diurese alvo elevada (200 a 300 mL/h).

Por que acontece

A mioglobina liberada dos miócitos lesados é filtrada no glomérulo e atinge os túbulos renais. Em ambiente com baixo fluxo e pH urinário ácido, ela se precipita com a proteína de Tamm-Horsfall, formando cilindros que causam obstrução tubular mecânica, além de gerar estresse oxidativo direto e vasoconstrição intrarrenal mediada pela inativação do óxido nítrico.

Conduta

A conduta de primeira linha é a hidratação venosa agressiva com solução salina isotônica (0,9%) ou ringer lactato na taxa de 1 a 2 L/h inicialmente, ajustando para manter débito urinário entre 200 e 300 mL/h, conforme as recomendações do KDIGO para injúria renal aguda e protocolos de manejo de rabdomiólise.

O que NÃO fazer:

• –Não iniciar diuréticos de alça (furosemida) antes da restauração volêmica completa, pois agravam a hipovolemia e acidificam a urina, acelerando a precipitação de mioglobina.
• –Não usar bicarbonato rotineiramente, principalmente neste paciente com cálcio total de 7,5 mg/dL, pois a alcalinização sistêmica reduz a fração ionizada do cálcio e precipita tetania e arritmias graves.
• –Não indicar hemodiálise profilática imediata se houver resposta volêmica; ela fica reservada para as indicações clássicas de urgência dialítica refratárias ao manejo clínico.

Como isso cai nas provas

A rabdomiólise aparece tipicamente em enunciados de trauma, exercício extenuante, intoxicação por drogas ou crise convulsiva. As principais confusões ocorrem com:

• –Doença Renal Crônica agudizada: diferenciada pela história prévia, alteração estrutural no ultrassom renal (perda de diferenciação corticomedular/rins reduzidos) e ausência de pico agudo de CPK.
• –Indicação de Terapia Renal Substitutiva de emergência: a presença de hipercalemia isolada (K⁺ = 6,0 mEq/L) inicialmente é manejada clinicamente (medidas de shift e hidratação); a diálise só entra se houver refratariedade, hipervolemia refratária ou acidose grave intratável.
• –Exames em Nefrologia (urinálise): o exame de urina tipo 1 frequentemente dá positivo para "hemoglobina/sangue" no dipstick pela reação cruzada com a mioglobina, mas a microscopia revela ausência de hemácias no sedimento urinário.