Homem de 62 anos, portador de doença renal crônica há seis anos, hipertensão e diabetes de longa data, em seguimento ambulatorial, relata há cerca de três meses piora progressiva da fadiga, intolerância aos esforços e palidez cutânea. Nega sangramentos, melena, hemoptise, hematúria e nunca recebeu transfusões. Usa losartana 50 mg duas vezes ao dia, sinvastatina 20 mg e metformina 850 mg. No exame físico, apresenta pressão arterial de 142×86 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ausculta cardiovascular sem sopros, pulmões limpos, ausência de edemas e mucosas hipocoradas, sem icterícia. Os exames mostram hemoglobina de 9,2 g/dL, hematócrito de 28%, VCM 88 fL, reticulócitos 0,6% ferritina 200 ng/mL, ferro sérico 70 µg/dL, saturação de transferrina 24%, creatinina 2,8 mg/dL, ureia 88 mg/dL, TFG (KOIGO) dė 28 mL/min/1,73m², potássio 4,9 mEq/L e níveis de vitamina B12 e ácido fólico dentro da normalidade. + normal. Diante desse cenário clínico e laboratorial, qual a conduta terapêutica inicial mais adequada?
A transfusão crônica de concentrado de hemácias acarreta risco elevado de sobrecarga de ferro e aloimunização contra antígenos HLA, prejudicando futuros transplantes renais; ela fica restrita a sangramentos agudos ou anemia sintomática grave refratária.
O paciente preenche os critérios para introdução de agente estimulador da eritropoiese (Hb < 10 g/dL em DRC estágio G4 sintomática) com estoque férrico basal adequado (TSAT > 20% e ferritina ≥ 100 ng/mL), necessitando de monitorização e suplementação de ferro para sustentar a eritropoiese induzida.
Os estoques de ferro do paciente estão dentro das metas para a DRC não dialítica (ferritina 200 ng/mL e TSAT 24%), de modo que o ferro isolado não corrigirá a carência do hormônio eritropoietina.
Na DRC, a abordagem e o início de agente estimulador da eritropoiese ocorrem com hemoglobina abaixo de 10 g/dL em pacientes sintomáticos, e não apenas no limiar transfusional crítico de 7 g/dL.
A apresentação clínica e o laboratório são clássicos de anemia secundária à deficiência de eritropoietina na DRC avançada; procedimentos invasivos como biópsia de medula óssea são desnecessários neste momento.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Doença Renal Crônica
O que decide a resposta
"TFG (KDIGO) de 28 mL/min/1,73m²", associada a "hemoglobina de 9,2 g/dL", "VCM 88 fL, reticulócitos 0,6%" com "ferritina 200 ng/mL, saturação de transferrina 24%".
Temos anemia normocítica e hiporregenerativa em paciente com DRC estágio G4 (TFG < 30 mL/min/1,73m²), com Hb < 10 g/dL, sintomas de hipóxia tecidual e estoques de ferro repostos (TSAT > 20% e ferritina ≥ 100 ng/mL em não dialíticos). O gatilho para iniciar agente estimulador da eritropoiese (AEE) está preenchido.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta quadro de síndrome anêmica franca. Diante de um portador de doença renal crônica avançada, a investigação inicial exige afastar carências nutricionais e sangramentos ocultos antes de atribuir a anemia unicamente à DRC.
O que mais poderia ser? Anemia ferropriva pura cursaria com microcitose, hipocromia e saturação de transferrina < 20% com ferritina < 100 ng/mL (ou < 200 ng/mL na presença de inflamação). Deficiências de folato e vitamina B12 provocariam macrocitose (VCM > 100 fL) e foram laboratorialmente excluídas. Mielodisplasia é diagnóstico de exclusão após afastar causas secundárias comuns de falência medular.
Com os estoques de ferro adequados para suporte à eritropoiese, a causa primária da anemia é o déficit relativo de produção de eritropoietina peritubular. A conduta envolve o início de eritropoietina recombinante com manutenção do aporte férrico para sustentar a resposta medular.
Por que acontece
Com a perda progressiva da massa renal funcionante (DRC estágio G3b/G4 em diante), os fibroblastos intersticiais peritubulares perdem a capacidade de sintetizar eritropoietina em resposta à hipóxia tecidual.
Sem o estímulo antiapoptótico e de maturação da eritropoietina sobre os progenitores eritroides na medula óssea, a produção de hemácias despenca, gerando uma anemia tipicamente normocítica e hiporregenerativa (reticulocitopenia).
Conduta
Conforme as diretrizes da KDIGO Anemia e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN):
Iniciar alfaepoetina subcutânea (dose inicial de 50 a 100 UI/kg/semana, dividida em 1 a 3 aplicações semanais) em pacientes com DRC não dialítica sintomáticos e Hb < 10 g/dL, com estoques de ferro garantidos (TSAT > 20% e ferritina > 100 ng/mL). A reposição de ferro (oral ou endovenosa) deve acompanhar o tratamento sempre que a demanda medular acelerada consumir os estoques.
O alvo terapêutico de hemoglobina é entre 10 e 11,5 g/dL.
O que NÃO fazer: NUNCA objetivar normalização plena da hemoglobina (Hb > 12-13 g/dL) ou acelerar o aumento com doses excessivas de AEE, devido ao risco comprovado de eventos trombóticos, piora pressórica e acidente vascular cerebral (estudos CHOIR, CREATE e TREAT). Transfusão de hemácias deve ser evitada ao máximo em candidatos a transplante renal para prevenir aloimunização HLA.
Como isso cai nas provas
A anemia na DRC costuma ser cobrada de três formas principais: indicação de início de AEE, interpretação do perfil de ferro do nefropata e limites do alvo de hemoglobina.
- –Anemia ferropriva vs. Anemia da DRC: o discriminador no renal crônico não dialítico é o limiar de estoques — ferritina < 100 ng/mL e/ou TSAT < 20% indicam ferroterapia isolada antes de pensar em AEE; se TSAT ≥ 20% e ferritina ≥ 100 ng/mL com Hb < 10 g/dL, associa-se eritropoietina.
- –Transfusão de hemácias vs. AEE: a transfusão é reservada para emergência/instabilidade hemodinâmica grave ou Hb < 7 g/dL; no paciente estável, a conduta padrão é o AEE para evitar aloimunização.
Para memorizar
- –DRC estágio G3b-G5: anemia normo/normo por déficit de eritropoietina
- –Gatilho para AEE: Hb < 10 g/dL + paciente sintomático + estoques de ferro checados
- –Alvo de ferro na DRC não dialítica: TSAT > 20% e Ferritina > 100 ng/mL
- –Alvo de hemoglobina no tratamento com AEE: 10 a 11,5 g/dL (nunca mirar Hb > 12-13 g/dL)
- –Transfusão de rotina é contraindicada pelo risco de aloimunização para futuro transplante
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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