O que decide a resposta

"No quarto dia de internamento, persistia com cerca de 10 evacuações/dia" após corticoide venoso. Esse dado define falha da corticoterapia venosa na colite ulcerativa aguda grave pelos critérios de Oxford (avaliação no 3º ao 5º dia com mais de 8 evacuações/dia), exigindo terapia de resgate imediata com infliximabe ou ciclosporina para evitar a colectomia de urgência.

Raciocínio clínico

O quadro inicial preenchia critérios de Truelove e Witts para colite aguda grave: frequência evacuatória `≥ 6`/dia com sangue associada a repercussão sistêmica (taquicardia e febre). O manejo de primeira linha é a corticoterapia parenteral.

A reavaliação obrigatória ocorre entre o 3º e o 5º dia de corticoide venoso. A persistência de 10 evacuações/dia no D4 comprova refratariedade aos esteroides, com risco de falha clínica superior a 85%. Como o abdome não tem megacólon nem sinais de perfuração (que mandariam o paciente direto para a sala cirúrgica), abre-se a janela para a terapia de resgate clínico.

No diagnóstico diferencial de conduta:

• –Azatioprina não serve para a crise aguda porque seu início de ação leva de 8 a 12 semanas.
• –Vedolizumabe tem início de ação lento e não tem validação como droga de resgate na colite grave hospitalizada.
• –Aumentar dose de mesalazina é ineficaz, pois salicilatos orais não têm papel no controle da colite aguda grave e podem até piorar a diarreia.
• –Pulsoterapia com doses maciças de corticoide não reverte a refratariedade e apenas aumenta o risco infeccioso e de perfuração.

A escolha correta recai sobre o anti-TNF infliximabe (ou ciclosporina venosa).

Por que acontece

Na colite aguda grave, a cascata inflamatória transmucosa é maciça e dominada por citocinas como o TNF-alfa. Quando os receptores de glicocorticoide estão saturados ou sub-regulados pela intensidade da inflamação, manter ou aumentar esteroides não bloqueia o recrutamento leucocitário, tornando imperativo o bloqueio direto do TNF circulante com anticorpo monoclonal.

Conduta

A terapia de resgate na colite ulcerativa aguda grave córtico-refratária baseia-se em infliximabe 5 mg/kg (podendo chegar a 10 mg/kg em casos graves com hipoalbuminemia acelerando o clareamento do anticorpo) ou ciclosporina intravenosa 2 mg/kg/dia, conforme o consenso da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO 2022) e da Organização Pan-Americana de Doença de Crohn e Colite.

Antes de infundir o biológico, deve-se afastar infecção por Clostridioides difficile e superinfecção por Citomegalovírus (CMV), além de rastrear tuberculose.

Se não houver melhora clínica objetiva em 48 a 72 horas após a terapia de resgate, ou se houver piora a qualquer momento (megacólon tóxico ou peritonite), a conduta imediata é cirúrgica: colectomia total com ileostomia terminal e sepultamento retal à Hartmann.

Como isso cai nas provas

Complicações e Indicações Cirúrgicas na DII: a confusão ocorre entre indicar resgate clínico versus indicar cirurgia imediata. O que separa as duas condutas é a presença de complicação aguda com abdome cirúrgico:

• –Colite córtico-refratária SEM dilatação colônica e sem peritonite: resgate clínico com infliximabe ou ciclosporina.
• –Colite complicada com megacólon tóxico refratário a 24-48h de descompressão clínica, perfuração ou sangramento maciço: indicação cirúrgica mandatória (colectomia total).

Doença de Crohn: a confusão ocorre quando o examinador questiona o resgate da crise. Enquanto na retocolite a ciclosporina divide espaço de igual para igual com o infliximabe, no Crohn grave hospitalizado a ciclosporina não tem eficácia comprovada, restando o infliximabe.