O que decide a resposta

"Parestesia no local da picada, sem edema, eritema ou dor" associada a "ptose bipalpebral e mandibular, oftalmoplegia, mialgias, oligúria e urina escura".

A combinação de quadro local discreto/ausente com manifestações neuroparalíticas (fácies miastênica de Rosenfeld) e evidências de rabdomiólise com mioglobinúria (mialgia difusa, urina escura e insuficiência renal oligúrica) define o envenenamento por cascavel (Crotalus).

Raciocínio clínico

O diagnóstico dos acidentes ofídicos no Brasil baseia-se na presença de manifestações locais e no padrão de toxicidade sistêmica.

O acidente botrópico (Bothrops, jararaca) e o laquético (Lachesis, surucucu) são descartados imediatamente pela ausência de sinais inflamatórios locais: ambos provocam dor precoce e intensa, edema acentuado, equimose, bolhas e necrose tecidual, além de o laquético cursar com síndrome vagal (diarreia, bradicardia e hipotensão).

A diferenciação crucial é entre acidente elapídico e crotálico:

• –O acidente elapídico (Micrurus, coral verdadeira) também se apresenta com manifestações locais mínimas e fácies neuroparalítica idêntica (ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia). Contudo, a peçonha elapídica é estritamente neurotóxica, sem causar lesão muscular esquelética; portanto, cursa com CPK normal, sem dor muscular e com urina clara.
• –O envenenamento crotálico associa o componente neurotóxico ao miotóxico sistêmico, gerando rabdomiólise grave, que explica a mialgia, a urina de cor marrom-escura e a necrose tubular aguda com oligúria.

Por que acontece

A fração crotoxina da peçonha atua de forma pré-sináptica bloqueando a liberação de acetilcolina na fenda sináptica, originando o bloqueio neuromuscular responsável pela paralisia oculomotora e ptose. Simultaneamente, a atividade de fosfolipase A₂ lesa a membrana das fibras musculares esqueléticas, liberando grandes quantidades de mioglobina na circulação, a qual precipita nos túbulos renais sob a forma de cilindros e gera necrose tubular aguda.

Conduta

Administrar soro anticrotálico (SAC) por via intravenosa na dose de 20 ampolas (classificação de caso grave pela presença de oligúria e urina escura), conforme o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde. Na indisponibilidade do soro específico, utiliza-se o soro antibotrópico-crotálico (SABC) na mesma posologia.

A hidratação venosa vigorosa com cristaloides deve ser iniciada de imediato com o objetivo de manter débito urinário ≥ 1 a 2 mL/kg/h, associando-se bicarbonato de sódio para alcalinização urinária (meta de pH urinário > 6,5) a fim de reduzir a precipitação intratubular da mioglobina.

Não realizar torniquetes, incisões, sucção ou compressas no membro acometido, procedimentos que não retiram a peçonha e aumentam a morbidade tecidual.

Como isso cai nas provas

• –Acidente elapídico: também causa fácies miastênica e insuficiência respiratória aguda, mas a urina permanece clara e as enzimas musculares (CPK) são normais, pois não há rabdomiólise.
• –Acidente botrópico: cursa com inflamação local exuberante (dor, edema, equimose e necrose) e distúrbios da coagulação com sangramentos ativos, sem manifestações neuroparalíticas.