Um paciente realizou o leucograma abaixo como parte da investigação de quadro febril. Leucócitos 12.500/mm³, bastões 1%, neutrófilos 30%, eosinófilos 1%, linfócitos típicos 40%, linfócitos atípicos 20%, monócitos 8% Qual, dentre os abaixo relacionados, é o diagnóstico mais provável com base no exame?
A febre tifoide cursa caracteristicamente com leucopenia ou contagem leucocitária normal-baixa associada a desvio à esquerda e desaparecimento dos eosinófilos (aneosinofilia), não com atipia linfocitária.
A citomegalovirose aguda no indivíduo imunocompetente é uma das principais causas da síndrome mononucleose-like, definida laboratorialmente por linfocitose com presença de atipia linfocitária marcante (≥ 10%, aqui 20%).
A leptospirose grave cursa com leucocitose neutrofílica exuberante, desvio à esquerda significativo e plaquetopenia, além de elevação importante de bilirrubina direta e CPK.
A tuberculose não induz atipia linfocitária de 20%; o leucograma costuma ser normal ou apresentar apenas alterações discretas inespecíficas, como anemia de doença crônica ou monocitose leve.
A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae costuma apresentar leucócitos normais ou leucocitose discreta com desvio neutrofílico, sem proliferação de linfócitos atípicos.
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Comentário
Clínica Médica › Onco-Hematologia › Leucocitoses e Alterações Leucocitárias Reacionais
O que decide a resposta
"Linfócitos atípicos 20%". A presença de linfócitos atípicos ≥ 10% associada a linfocitose (linfócitos totais = 40% + 20% = 60%) em paciente febril fecha o padrão hematológico de síndrome mononucleosiforme, cuja causa entre as alternativas é a citomegalovirose.
Raciocínio clínico
O leucograma revela discreta leucocitose global com inversão da fórmula leucocitária: predomínio de linfócitos (60% do total) e atipia linfocitária marcante de 20%. Esse padrão orienta a investigação para infecções virais agudas com expansão imune celular intensa.
No diagnóstico diferencial:
A febre tifoide tipicamente cursa com leucopenia (ou leucócitos normais com leucopenia relativa), desvio à esquerda e aneosinofilia clássica, sem atipia linfocitária.
A leptospirose produz leucocitose neutrofílica acentuada com desvio à esquerda expressivo e plaquetopenia, acompanhando dano endotelial sistêmico.
A tuberculose e a infecção por Mycoplasma pneumoniae costumam apresentar leucograma inespecífico, discretamente alterado ou com desvio neutrofílico leve, nunca com 20% de atipia linfocitária.
Restando as infecções do complexo mononucleose-like (EBV, CMV, toxoplasmose, infecção aguda pelo HIV), a citomegalovirose é a etiologia correspondente listada nas opções.
Por que acontece
Os linfócitos atípicos não são células infectadas pelo vírus, mas sim linfócitos T CD8+ ativados que proliferam para combater os linfócitos B e células mononucleares infectados. Ao microscópio, essas células adquirem citoplasma amplo, basofílico e maleável, que se molda aos eritrócitos adjacentes.
Conduta
Em pacientes imunocompetentes com síndrome mononucleosiforme por citomegalovirose, o manejo indicado é suporte clínico sintomático com analgésicos e antitérmicos simples (como dipirona 500 mg a 1 g VO a cada 6 horas ou paracetamol), hidratação oral e repouso, conforme orientação do Ministério da Saúde e do CDC.
A confirmação diagnóstica é feita com sorologia específica (IgM e IgG anti-CMV) e teste de anticorpos heterófilos (negativo no CMV, positivo na maioria dos casos de EBV em adultos).
Não prescrever antivirais como ganciclovir para indivíduos imunocompetentes com doença autolimitada; ganciclovir (5 mg/kg IV a cada 12 h) é reservado para imunodeprimidos ou acometimento grave de órgão-alvo (como retinite, pneumonite, colite ou encefalite).
Como isso cai nas provas
Síndrome mononucleosiforme por EBV versus por Citomegalovirose: a infecção por EBV cursa com amigdalite exsudativa intensa, linfadenomegalia cervical posterior dolorosa e teste de anticorpos heterófilos positivo; o CMV manifesta-se com febre prolongada, pouca ou nenhuma faringite/linfadenopatia ("forma tifoídica") e anticorpos heterófilos negativos.
Citomegalovirose versus Febre tifoide: ambas causam febre prolongada e hepatoesplenomegalia discreta, mas a febre tifoide cursa com leucopenia, desvio neutrofílico e aneosinofilia, enquanto o CMV cursa com linfocitose e atipia linfocitária ≥ 10%.
Mononucleose infecciosa versus Faringite estreptocócica: a amigdalite bacteriana apresenta leucocitose neutrofílica sem atipia, enquanto a mononucleose exibe atipia linfocitária expressiva; a prescrição inadvertida de amoxicilina na mononucleose deflagra exantema maculopapular característico.
Para memorizar
- –Linfócitos atípicos ≥ 10% = síndrome mononucleosiforme (EBV, CMV, HIV agudo, Toxoplasma)
- –Linfócito atípico é linfócito T CD8+ reativo (célula de Downey), não é célula maligna nem blasto
- –CMV no imunocompetente: febre prolongada, pouca faringite, anticorpos heterófilos negativos
- –Febre tifoide: leucopenia com aneosinofilia
- –Tratamento do CMV no imunocompetente: sintomáticos; antiviral fica restrito ao imunodeprimido ou lesão grave de órgão-alvo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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