O que decide a resposta

"Não aceita dieta há 12 horas (em jejum) e nesse período já apresentou 8 evacuações." A diarreia aquosa que persiste mesmo em jejum prolongado define a diarreia secretória, em contraposição à diarreia osmótica, que cessa com a suspensão da ingesta alimentar. O protótipo infeccioso dessa hipersecreção eletrolítica mediada por enterotoxina é o *Vibrio cholerae

Raciocínio clínico

O caso traz um pré-escolar de 4 anos com diarreia aguda de alto débito e evolução rápida para desidratação grave (olhos fundos, sonolência e taquicardia).

A distinção fisiopatológica fundamental é entre os padrões diarreicos:

• –Diarreia secretória: há secreção ativa de água e eletrólitos na luz intestinal, frequentemente mediada por toxinas bacterianas que ativam nucleotídeos cíclicos (AMPc ou GMPc). Por ser um processo secretor celular ativo, ela independe da presença de nutrientes intraluminais e não melhora durante o jejum. Seus principais agentes são Vibrio cholerae e Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC).
• –Diarreia osmótica: ocorre por acúmulo de solutos osmoticamente ativos e não absorvidos na luz (como a lactose na intolerância secundária), puxando água por gradiente. Tipicamente, cessa ou reduz drasticamente em jejum.
• –Diarreia exsudativa/invasiva: decorre de invasão direta da mucosa com inflamação, necrose e ulcerações, manifestando-se por fezes em pequeno volume com sangue, muco ou pus (disenteria), febre e dor abdominal em cólica com tenesmo (Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasiva).

Ao analisar as alternativas, a única que combina adequadamente a fisiopatologia observada (persistência no jejum = secretória) com um micro-organismo toxinogênico de perfil secretor é a opção que traz o Vibrio cholerae.

Por que acontece

A toxina colérica liga-se aos receptores gangliosídeos GM1 dos enterócitos e induz ativação permanente da adenilil ciclase, elevando os níveis intracelulares de AMP cíclico.

Esse aumento hiperativa os canais de cloro CFTR na membrana apical, gerando extravasamento maciço de cloreto e água para a luz intestinal acompanhado de inibição da absorção de sódio, o que produz evacuações volumosas e incoercíveis mesmo na ausência de substrato alimentar.

Conduta

O quadro de sonolência, taquicardia e olhos encovados classifica a criança no Plano C de desidratação segundo o Ministério da Saúde (2023).

A conduta imediata é a expansão venosa rápida com Soro Fisiológico a 0,9% (ou Ringer Lactato) no volume total de 100 mL/kg: para crianças com 1 ano ou mais de idade, infundem-se 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg nas 2 horas e 30 minutos seguintes (duração de 3 horas). Reavaliações clínicas periódicas são obrigatórias a cada hora.

A hidratação por via oral (Plano A ou B) é contraindicada na fase inicial pelo rebaixamento do sensório e risco iminente de choque hipovolêmico. Após estabilização hidroeletrolítica, se houver confirmação ou forte suspeita epidemiológica de cólera com desidratação grave, indica-se antibioticoterapia complementar (azitromicina dose única como primeira escolha ou ciprofloxacino).

Como isso cai nas provas

Diarreia osmótica: a diferenciação é feita pela resposta ao jejum e pelo hiato osmolar fecal. A diarreia osmótica cessa com a pausa alimentar e apresenta hiato osmolar fecal elevado (> 100 mOsm/kg), enquanto a diarreia secretória persiste em jejum e tem hiato osmolar fecal baixo (< 50 mOsm/kg).

Diarreia invasiva (disenteria): a separação é definida pelas características das fezes e pelos sintomas sistêmicos associados. Os agentes invasores (Shigella, Salmonella, EIEC, Campylobacter) produzem evacuações com sangue, pus ou muco, frequentemente associadas a febre alta e tenesmo, padrão oposto ao líquido límpido e volumoso ("água de arroz") da diarreia puramente secretória.