Paciente de 4 anos vem para consulta médica com quadro de febre e lesões arroxeadas em pele de início há algumas horas e queda do estado geral. Genitora relata que paciente começou quadro de febre, cefaleia, mialgia e vômitos há menos de 24 horas com piora rápida e progressiva do quadro, tendo evoluído com lesões purpúricas em tronco e membros. Nega outras queixas. Nega comorbidades. Cartão vacinal sem vacinas registradas desde os 5 meses de idade. Ao exame: estado geral decaído, hipocorado, sudoreico, hidratação limítrofe, pulsos finos, ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas, frequência cardíaca de 165bpm; murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios e com taquidispneia; abdome depressível, indolor e sem visceromegalias. Lesões purpúricas em tronco e membros e exame neurológico meníngeo inconclusivo com presença de hipotonia muscular. Diante da sua hipótese diagnóstica, quais seriam as condutas mais adequadas?
Contempla os pilares do manejo do choque séptico pediátrico (expansão volêmica rápida e antibioticoterapia na primeira hora), além de definir adequadamente a profilaxia dos contatos domiciliares.
O paciente deve ser estabilizado antes de qualquer transporte; além disso, a profilaxia em profissionais restringe-se a quem realizou manobras que geram aerossóis sem proteção adequada (como intubação).
O antibiótico na sepse é medida de emergência e deve ser administrado na primeira hora, nunca condicionado ao resultado de exames complementares.
A definição de contato íntimo para profilaxia inclui todos os coabitantes do mesmo domicílio nos últimos 7 dias, e não apenas quem dormia no mesmo quarto.
A infusão de 10 mL/kg em 1 hora é excessivamente lenta para uma criança em choque evidente; além disso, a alternativa omite o início imediato do antibiótico.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Meningite e Infecções Graves na Infância
O que decide a resposta
"Febre e lesões arroxeadas em pele de início há algumas horas" associadas a "pulsos finos, frequência cardíaca de 165bpm" e "taquidispneia" fecham o diagnóstico de choque séptico por meningococcemia (doença meningocócica invasiva). A conduta imediata e inegociável exige ressuscitação volêmica, antibioticoterapia na primeira hora e quimioprofilaxia para contatos domiciliares.
Raciocínio clínico
A evolução hiperaguda (menos de 24 horas) com pródromo infeccioso inespecífico, instalação súbita de púrpura e sinais claros de má perfusão periférica (taquicardia grave para a idade de 4 anos, pulsos finos e hipotonia) caracteriza disfunção orgânica cardiovascular por sepse. O atraso vacinal a partir dos 5 meses corrobora a suscetibilidade a patógenos encapsulados, em especial o meningococo.
No diagnóstico diferencial, a vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) também causa lesões palpáveis em membros inferiores, mas não cursa com choque hiperagudo, prostração grave ou febre alta de instalação súbita. A púrpura trombocitopênica imune (PTI) manifesta-se tipicamente com petéquias e equimoses em uma criança em bom estado geral, sem sepse.
A prioridade absoluta diante deste quadro é tratar o choque com expansão volêmica imediata e iniciar ceftriaxone na primeira hora de admissão, além de colher hemoculturas (sem atrasar a medicação) e rastrear contatos íntimos para profilaxia.
Por que acontece
A proliferação intravascular maciça de Neisseria meningitidis libera grandes quantidades de endotoxina (lipooligossacarídeo), desencadeando tempestade inflamatória, lesão endotelial disseminada, trombose microvascular e necrose hemorrágica cutânea (púrpura fulminante). Essa mesma endotoxemia gera vasodilatação profunda, aumento da permeabilidade capilar e disfunção miocárdica, culminando no choque séptico distributivo e hipovolêmico.
Conduta
Expansão com cristaloide isotônico na dose de 10 a 20 mL/kg em bólus rápido (menos de 20 minutos), reavaliando sinais de sobrecarga hídrica a cada etapa, segundo a Surviving Sepsis Campaign Children 2020 e o protocolo PALS.
Instituir ceftriaxone IV na dose de 100 mg/kg/dia (dividida a cada 12 horas) estritamente dentro da primeira hora do atendimento, após coleta rápida de culturas (se não houver atraso na infusão). Se o choque persistir após 40-60 mL/kg de fluidos, iniciar precocemente droga vasoativa (adrenalina ou noradrenalina).
Para prevenção secundária, indicar quimioprofilaxia com rifampicina (10 mg/kg a cada 12 horas por 2 dias) para todos os contatos domiciliares e pessoas com exposição íntima às secreções respiratórias nos últimos 7 dias, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Não se deve aguardar resultados de exames para iniciar o antimicrobiano, tampouco indicar profilaxia indiscriminada para profissionais de saúde que não sofreram exposição a aerossóis sem máscara.
Como isso cai nas provas
Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein): apresenta púrpura palpável principalmente em nádegas e membros inferiores, associada a artralgia e dor abdominal, mas a criança apresenta-se hemodinamicamente estável e afebril ou subfebril, enquanto a meningococcemia cursa com choque e toxemia importante.
Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI): cursa com plaquetopenia isolada, sangramento mucocutâneo e ausência de sinais sistêmicos ou choque; a presença de taquicardia desproporcional, pulsos filiformes e hipotonia afasta PTI.
Definição de contato íntimo para profilaxia: a indicação engloba moradores do mesmo domicílio, colegas de creche e comunicantes com contato prolongado (> 4 horas diárias), e não apenas quem divide o mesmo quarto ou toda a equipe do hospital.
Para memorizar
- –Febre + púrpura de início rápido + taquicardia/pulsos finos = choque séptico meningocócico
- –Ressuscitação volêmica imediata: cristaloide isotônico 10 a 20 mL/kg em alíquotas rápidas
- –Antibiótico na primeira hora: ceftriaxone IV sem esperar líquor ou exames laboratoriais
- –Coleta de culturas antes do antibiótico, desde que não atrase a administração
- –Quimioprofilaxia aos contatos íntimos (domicílio e creche) com rifampicina
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