O que decide a resposta

"Quadro ansioso-depressivo" associado a "compulsão alimentar com ganho de 20 kg" define a escolha. A fluoxetina é o antidepressivo de escolha por tratar sintomas depressivos e ansiosos, reduzir episódios de compulsão alimentar e apresentar perfil favorável de neutralidade ou perda de peso, ao contrário das demais opções.

Raciocínio clínico

O caso combina sintomas do humor com transtorno da compulsão alimentar e ganho ponderal expressivo, gerando sofrimento estético e isolamento social. A escolha psicofarmacológica precisa contemplar as duas esferas sem agravar o peso corporal.

Antidepressivos tricíclicos, como imipramina e amitriptilina, promovem ganho de peso substancial pelo bloqueio de receptores histaminérgicos H₁ e trazem maior perfil de efeitos anticolinérgicos e risco cardiovascular. A mirtazapina é um potente orexígeno devido ao bloqueio H₁ e 5-HT₂c, sendo contraindicada quando o objetivo é conter hiperfagia e ganho ponderal.

Entre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), a paroxetina é a molécula com maior potencial de ganho de peso e sedação por sua discreta afinidade anticolinérgica e efeito antihistamínico residual. A fluoxetina, por outro lado, atua na inibição da recaptação de serotonina, promove discreta ativação dopaminérgica e noradrenérgica via antagonismo 5-HT₂c e tem indicação formal em transtornos alimentares associados à hiperfagia.

Por que acontece

O aumento da biodisponibilidade de serotonina no hipotálamo estimula receptores 5-HT₂c, suprimindo o apetite e melhorando a saciedade e o controle dos impulsos. Drogas que bloqueiam H₁ e 5-HT₂c (tricíclicos e mirtazapina) desinibem o centro hipotalâmico da fome, estimulando apetite e ganho de adiposidade.

Conduta

Fluoxetina por via oral, iniciando em 20 mg/dia pela manhã e com progressão gradual da dose até 60 mg/dia, que é a dose-alvo preconizada para controle da compulsão alimentar pela APA (American Psychiatric Association 2023) e CANMAT 2023.

Deve-se associar psicoterapia cognitivo-comportamental focada em transtornos alimentares e suporte nutricional. Não prescrever mirtazapina, paroxetina ou tricíclicos pelo risco iminente de piora do ganho ponderal e da adesão ao tratamento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na escolha do antidepressivo baseada no perfil de efeitos colaterais e comorbidades. Três confusões frequentes:

• –Mirtazapina: indicada no paciente deprimido emagrecido, anoréxico ou com insônia grave; separa-se da fluoxetina porque gera ganho de peso acentuado e sedação.
• –Bupropiona: ótima para perda de peso e depressão, porém absolutamente contraindicada em pacientes com bulimia nervosa ou transtornos purgativos pelo risco aumentado de convulsões.
• –Paroxetina: dentre os ISRS, é a que mais promove ganho ponderal e sedação, separando-se da fluoxetina pela sua menor tolerabilidade metabólica.