O que decide a resposta

No documento do Ministério da Saúde de 2023 sobre o manejo da diarreia, as três assertivas trazem erros pontuais:

• –Na assertiva I, o volume preconizado no Plano B é de 50 a 100 mL/kg administrados no período de 4 a 6 horas (e não 25 a 50 mL/kg em 2 a 4 horas).
• –Na assertiva II, a atualização formalizou o uso de ondansetrona em dose única para vômitos persistentes antes de indicar sonda nasogástrica (gastróclise) ou via endovenosa, superando a proibição absoluta prévia de antieméticos.
• –Na assertiva III, a azitromicina é a droga de primeira escolha para o tratamento de disenteria (shigelose) com comprometimento sistêmico, figurando o ciprofloxacino como alternativa.

Raciocínio clínico

A abordagem da criança desidratada exige a correta aplicação dos passos do Plano B e o conhecimento das modificações trazidas pelo Ministério da Saúde (2023).

A assertiva I erra na dose e no tempo do Plano B: o cálculo volumétrico para reidratação na unidade de saúde é de 50 a 100 mL/kg ao longo de 4 horas, utilizando a Solução de Reidratação Oral (SRO) de osmolaridade reduzida (245 mOsm/L, com 75 mEq/L de sódio). A faixa de 25 a 50 mL/kg não atinge o aporte hidroeletrolítico necessário para reidratar um paciente moderadamente desidratado.

A assertiva II falha ao manter o dogma antigo de contraindicação irrestrita a antieméticos. Vômitos incoercíveis ou persistentes durante o Plano B agora têm como alternativa o uso de ondansetrona oral em dose única; a gastróclise e o Plano C (expansão venosa) ficam reservados para a falha dessa estratégia ou recusa persistente.

A assertiva III inverte a prioridade antimicrobiana. Na presença de fezes com muco e sangue associadas a comprometimento do estado geral (disenteria infecciosa/shigelose), a primeira linha recomendada no Brasil passou a ser a azitromicina, reservando-se as fluoroquinolonas (como o ciprofloxacino) como segunda opção terapêutica devido aos padrões de resistência bacteriana e perfil de segurança.

Por que acontece

A SRO hiposmolar melhora o co-transporte sódio-glicose no enterócito com menor carga osmótica intraluminal, reduzindo o volume das fezes e os episódios de vômitos. A introdução de ondansetrona bloqueia receptores 5-HT3 periféricos e centrais desencadeados pela enterotoxina, resgatando a tolerância oral e evitando internações e intervenções invasivas.

Conduta

Para desidratação (Plano B), ofertar SRO hiposmolar em dose de 50 a 100 mL/kg por via oral em 4 horas, na própria unidade básica ou de pronto atendimento, conforme a Atualização do Manejo da Diarreia do Ministério da Saúde (2023). Para esta criança de 20 kg, isso equivale a 1.000 a 2.000 mL no período.

Em caso de vômitos que impeçam a ingestão, prescrever ondansetrona oral em dose única (conforme a faixa de peso: 4 mg para 15 a 30 kg). Se mantiver vômitos incoercíveis após a medicação, indicar gastróclise (20 a 30 mL/kg/hora) ou transicionar para o Plano C se houver desidratação grave ou perda de peso.

Não introduzir antibiótico de rotina para diarreia aquosa; reservar antimicrobianos para disenteria com acometimento do estado geral, sendo azitromicina (10 a 20 mg/kg/dia) a primeira linha. Não suspender o aleitamento materno.

Como isso cai nas provas

• –Diarreia osmótica versus diarreia secretora: a osmótica cessa com o jejum, tem hiato osmótico fecal aumentado (> 100 mOsm/kg) e pH fecal ácido (< 5,5), comum na intolerância transitória à lactose após gastroenterite; a secretora persiste mesmo durante o jejum e tem hiato osmótico fecal baixo (< 50 mOsm/kg).
• –Plano B versus Plano C: no Plano B a criança está desidratada, mas consciente, com pulso cheio e tempo de enchimento capilar normal (SRO via oral); no Plano C há sinais de choque ou desidratação grave (letargia, pulso fraco/filiforme, TEC > 3 segundos), impondo expansão parenteral imediata com soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato.