O que decide a resposta

"Surgimento de manchas vermelhas, inicialmente nos pulsos e tornozelos, as quais progrediram para as palmas das mãos, plantas dos pés, braços e pernas, e há 24 horas, foram observadas algumas lesões semelhantes espalhadas pelo tronco" somado ao histórico de estadia em "área rural no Estado de São Paulo".

A progressão centrípeta do exantema com envolvimento palmoplantar e evolução para petéquias, associada à exposição em área endêmica dentro do período de incubação de 2 a 14 dias, sela o diagnóstico de febre maculosa brasileira.

Raciocínio clínico

A pista central do caso reside na evolução topográfica da erupção cutânea e na epidemiologia. O padrão que tem início em extremidades distais (punhos e tornozelos), atinge palmas e plantas e progride em direção centrípeta para tronco e membros, associado a manifestações sistêmicas intensas (febre alta, cefaleia, mialgia, dor abdominal) e sufusões hemorrágicas (petéquias), é o sinal definidor da infecção por Rickettsia rickettsii.

No diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas na infância:

• –A síndrome mão-pé-boca cursa com vesículas e pápulas ovais dolorosas em mãos, pés e cavidade oral (estomatite), sem evolução centrípeta petequial grave.
• –O eritema infeccioso apresenta a clássica "fácies esbofeteada" seguida de eritema reticulado/rendilhado em membros, poupando a região palmoplantar e sem petéquias.
• –O exantema súbito ocorre quase exclusivamente em menores de 2 anos e o exantema só surge imediatamente após a crise de desfervecência da febre, com padrão centrífugo (começa no tronco).
• –Dengue e outras arboviroses podem causar febre, dor retro-orbitária e petéquias, mas o exantema da dengue é tipicamente centrífugo, pruriginoso ("ilhas brancas em mar vermelho") e não respeita o padrão migratório distal-para-proximal.

Por que acontece

A Rickettsia rickettsii possui tropismo obrigatório pelas células do endotélio vascular, desencadeando vasculite sistêmica generalizada.

A lesão endotelial gera aumento da permeabilidade microvascular e extravasamento de hemácias, o que traduz microscopicamente a transição de manchas eritematosas inflamatórias para petéquias e lesões purpúricas, iniciando-se preferencialmente nos leitos vasculares periféricos de punhos e tornozelos.

Conduta

Iniciar imediatamente doxiciclina por via oral ou intravenosa, na dose de 4,4 mg/kg/dia dividida em 2 tomadas (máximo de 200 mg/dia), mantida por 7 dias ou até 3 dias após o término da febre, conforme o Ministério da Saúde (2022).

Na suspeita de febre maculosa, a doxiciclina é a primeira escolha independentemente da faixa etária da criança — o benefício de salvar a vida sobrepõe-se categoricamente ao risco teórico de pigmentação dentária.

Não se deve aguardar a confirmação sorológica por imunofluorescência indireta (IFI) para introduzir o antimicrobiano, pois o atraso no início do tratamento além do 5º dia de doença eleva vertiginosamente a letalidade.

Como isso cai nas provas

• –Dengue e outras arboviroses: na dengue, o exantema surge frequentemente após o declínio da febre, de forma centrífuga (poupa palmas e plantas), enquanto na febre maculosa a erupção é centrípeta, com acometimento palmo-plantar e petéquias ainda na vigência de febre alta.
• –Exantema súbito: o exantema súbito surge no momento exato em que a febre desaparece e tem origem no tronco, enquanto a febre maculosa progride das extremidades para o tronco com febre persistente.
• –Síndrome mão-pé-boca: lesões vesico-ulcerativas orais associadas a pápulas/vesículas periféricas não hemorrágicas em paciente com bom estado geral, contra a toxemia, petéquias e acometimento sistêmico grave da riquetsiose.