O que decide a resposta

"Ressonância nuclear magnética que demonstrou útero com dois corpos e colo duplicado." A presença de duplicação completa de corpo e colo uterino fecha o diagnóstico de útero didelfo, anomalia que decorre da ausência completa de fusão dos ductos de Müller (paramesonéfricos).

Raciocínio clínico

A distinção das anomalias müllerianas baseia-se na anatomia do fundo uterino (serosa) e no número de cavidades e colos:

O útero didelfo resulta da falha total de fusão lateral dos dois ductos de Müller ao longo de toda a sua extensão. Cada ducto desenvolve de forma independente um hemiútero e um colo, resultando em dois corpos uterinos separados e dois colos (frequentemente associados a septo vaginal longitudinal).

No diagnóstico diferencial:

• –Útero bicorno: decorre de falha parcial de fusão dos ductos de Müller. Apresenta fenda profunda na superfície serosa do fundo uterino (> 1 cm), mas habitualmente mantém colo único (bicorno unicollis), embora raramente possa ter colo duplo (bicollis).
• –Útero septado: decorre de falha na reabsorção do septo medial após a fusão ter ocorrido normalmente. O contorno externo da serosa é normal (plano ou com depressão < 1 cm), dividindo a cavidade interna por tecido fibroelástico.
• –Útero arqueado: decorre de mínima alteração na reabsorção septal, produzindo apenas leve concavidade no miométrio fúndico, sem duplicar corpos nem colos.

Por que acontece

Na embriogênese feminina, os ductos paramesonéfricos (de Müller) migram caudomedialmente e se fundem na linha média para originar tubas uterinas, corpo, colo e os dois terços superiores da vagina.

Quando essa fusão lateral não ocorre em nenhum ponto do segmento caudal, ambos os ductos se diferenciam de maneira autônoma, gerando dois hemisistemas reprodutores isolados lado a lado.

Conduta

Acompanhamento clínico expectante e orientação reprodutiva, conforme as diretrizes da American Society for Reproductive Medicine (ASRM 2021) e da FEBRASGO.

Mulheres assintomáticas e sem histórico reprodutivo adverso não têm indicação de cirurgia reconstrutiva (metroplastia de Strassman). O que não se deve fazer é indicar intervenções cirúrgicas intrauterinas intempestivas, pois o útero didelfo não possui septo ressecável por histeroscopia.

O passo propedêutico mandatório neste momento é realizar ultrassonografia de vias urinárias e rins: anomalias de fusão mülleriana associam-se a malformações do trato urinário (especialmente agenesia renal unilateral) em até 30% das pacientes.

Como isso cai nas provas

• –Útero didelfo versus útero septado com extensão cervical: no didelfo a ressonância mostra dois corpos uterinos divergentes separados por uma fenda peritoneal profunda; no septado com colo duplo o contorno externo do fundo uterino é único e contínuo.
• –Ductos de Müller versus ductos de Wolff: anomalias uterinas decorrem sempre de alterações nos ductos de Müller (paramesonéfricos); os ductos de Wolff (mesonéfricos) regridem na mulher e originam remanescentes como os cistos de Gartner.
• –Útero bicorno versus útero septado: a separação é feita pela profundidade da chanfradura fúndica na serosa — o bicorno tem chanfradura > 1 cm, enquanto o septado tem serosa plana ou depressão < 1 cm.