O que decide a resposta

"Lesões vulvares com características pleomórficas, ora vesículas, ora úlceras, com hiperemia intensa." A presença de vesículas agrupadas que evoluem para pequenas úlceras dolorosas sobre base eritematosa define a infecção herpética. Nenhuma outra úlcera genital inicia como vesícula visível no exame físico de rotina.

Raciocínio clínico

A queixa de dor/ardência vulvar associada à coocorrência de vesículas e úlceras rasas aponta diretamente para a primoinfecção por herpes genital, que costuma ter quadro mais exuberante e arrastado do que as recorrências.

O diagnóstico diferencial das úlceras genitais resolve o restante:

• –Protossifiloma (cancro duro): úlcera tipicamente única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas. Não forma vesículas.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): lesões múltiplas e dolorosas, mas com fundo purulento, necrótico e friável, sem fase vesicular evidente.
• –Donovanose: lesões ulcerovegetantes, indolores, vermelho-vivas, que sangram com facilidade e de evolução insidiosa crônica.
• –Estiomênio: forma crônica e tardia do linfogranuloma venéreo com elefantíase e destruição tecidual vulvar, sem vesículas agudas.

Por que acontece

O vírus herpes simples (HSV-1 ou HSV-2) invade as células epiteliais da mucosa e causa balonização celular com lise intraepidérmica, gerando as vesículas intraepiteliais preenchidas de líquido claro e ricas em partículas virais. Com o atrito e a fragilidade do teto vesicular, ocorre o rompimento precoce, expondo úlceras rasas e hiperemiadas, ricamente inervadas por terminações nociceptivas desnudadas, o que justifica a intensa queixa álgica e ardência local.

Conduta

O tratamento da primoinfecção por herpes genital, conforme o protocolo do Ministério da Saúde, deve ser iniciado preferencialmente com aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias (ou aciclovir 200 mg VO, 5 vezes ao dia, pelo mesmo período).

Cuidados locais incluem higiene com soro fisiológico e analgesia sistêmica escalonada. Não se deve associar corticoide tópico nem estourar as vesículas, condutas que aumentam o risco de sobreinfecção bacteriana secundária e disseminação lesional. Devem ser solicitadas sorologias para outras infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis e hepatites virais).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado confrontando as diferentes características morfológicas das úlceras genitais:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): também cursa com dor intensa e lesões múltiplas, mas o fundo é sujo/purulento e a borda é irregular, sem a presença de vesículas precursoras.
• –Sífilis primária (cancro duro): o ponto de distinção é a ausência de dor, a base endurecida e o fundo limpo da lesão, quase sempre única.
• –Linfogranuloma venéreo: a lesão inicial é uma pápula ou úlcera fugaz e indolor que cicatriza rapidamente, abrindo espaço para a linfadenomegalia inguinal fistulizante por múltiplos orifícios (sinal do bueiro), ao contrário das vesículas confluentes e dolorosas do herpes.