O que decide a resposta

"Toque vaginal com colo uterino central 4 cm, 70% de esvaecimento cervical" associado a contrações regulares define trabalho de parto prematuro já deflagrado. A progesterona tem indicação na prevenção secundária da prematuridade ao longo do pré-natal, mas não tem papel terapêutico na fase aguda do trabalho de parto ativo.

Raciocínio clínico

A gestante está na 28ª semana e apresenta contrações uterinas ritmadas com modificação cervical ativa (4 cm e 70% de esvaecimento). O diagnóstico é de trabalho de parto prematuro franco.

Nesta fase aguda, o objetivo obstétrico divide-se em quatro metas imediatas:

• –Tocolise para postergar o parto por pelo menos 48 horas (fármaco de escolha: nifedipina);
• –Corticoterapia para maturação pulmonar fetal entre 24 e 34 semanas (betametasona ou dexametasona);
• –Neuroproteção fetal com sulfato de magnésio, indicada antes de 32 semanas diante da iminência de parto prematuro;
• –Profilaxia para sepse neonatal por Streptococcus agalactiae (GBS) com penicilina cristalina, obrigatória no trabalho de parto pré-termo em paciente sem rastreio recente negativo

A progesterona micronizada por via vaginal é prescrita profilaticamente entre 16 e 36 semanas para gestantes com colo curto ou antecedente de parto prematuro. Uma vez desencadeada a cascata molecular do parto e dilatado o colo a 4 cm, a progesterona não reverte as contrações nem melhora o desfecho neonatal.

Por que acontece

A progesterona mantém a quiescência miometrial durante a gestação diminuindo a expressão de receptores de ocitocina e mantendo a junção gap inibida.

No trabalho de parto ativo, ocorre a "queda funcional" da ação da progesterona e ativação massiva de vias inflamatórias uterotoninas; a reposição exógena nesse momento não consegue superar o bloqueio nos receptores nem conter as contrações já instaladas.

Conduta

Internação imediata na maternidade e instalação do pacote terapêutico para trabalho de parto prematuro antes de 32 semanas, segundo as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:

• –Tocolise: nifedipina oral (dose de ataque de 10 a 20 mg a cada 20 minutos até 40 mg na primeira hora, seguida de manutenção com 10 a 20 mg a cada 4 a 8 horas por 48 horas);
• –Corticoterapia: dexametasona 6 mg intramuscular de 12 em 12 horas por 48 horas (total de 4 doses) ou betametasona 12 mg IM em 2 doses com intervalo de 24 horas;
• –Neuroproteção: sulfato de magnésio em esquema de 4 g IV de ataque em 20 minutos, seguido de manutenção a 1 g/hora até o parto ou até 24 horas;
• –Profilaxia GBS: penicilina cristalina 5 milhões de UI IV de dose de ataque, seguida de 2,5 milhões de UI IV de 4 em 4 horas até o clampeamento do cordão.

Não iniciar progesterona durante o episódio agudo de trabalho de parto, pois ela não atrasa o nascimento e não substitui os tocolíticos.

Como isso cai nas provas

A confusão central é entre Trabalho de Parto Prematuro (fase aguda) e Prevenção da Prematuridade (fase pré-natal):

• –Progesterona vaginal: cabe exclusivamente na prevenção em assintomáticas (colo ≤ 25 mm ao ultrassom transvaginal entre 18 e 24 semanas ou antecedente de parto prematuro espontâneo); diante de contrações com dilatação cervical progressiva, seu uso é ineficaz.
• –Sulfato de magnésio: o limiar de idade gestacional para tocolise é 34 semanas, enquanto para a neuroproteção o limite superior é 31 semanas e 6 dias (menos de 32 semanas). Na 28ª semana, ele é imperativo se o nascimento for provável nas próximas 24 horas.