Paciente 35 anos, primigesta e na 39ª semana de gravidez, sendo acompanhada no pré-natal de risco habitual. Durante a consulta, foi observada uma curva de altura de fundo de útero pela idade gestacional abaixo do 10° percentil. No momento, traz sua última ultrassonografia e a curva de crescimento do peso fetal estimado pela idade gestacional, que se encontra entre o 3º e 10º percentil. A dopplervelocimetria das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média foi <95º percentil, <95º percentil e >5º percentil, respectivamente. Assinale a alternativa CORRETA referente ao fator de risco mais provável para a hipótese diagnóstica.
O tabagismo lesa o endotélio placentário por monóxido de carbono e nicotina, levando à restrição de crescimento patológica e alteração na dopplervelocimetria, o que não ocorre neste caso.
A hipertensão arterial gera vasculopatia decidual e insuficiência placentária, cursando com elevação de resistência nas artérias uterinas e umbilicais, índices que estão normais na paciente.
A paciente é expressamente primigesta, o que impossibilita a existência de eventos em gestação anterior.
A insuficiência placentária provocaria elevação da resistência vascular umbilical e uterina ou vasodilatação cerebral reflexa, mas todos os vasos avaliados apresentaram fluxo normal.
O peso fetal entre o 3º e 10º percentil associado a Doppler completamente normal caracteriza o feto pequeno para a idade gestacional (PIG) constitucional, decorrente do biotipo e da baixa estatura materna e paterna.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Crescimento Fetal Restrito e Macrossomia
O que decide a resposta
"Peso fetal estimado pela idade gestacional, que se encontra entre o 3º e 10º percentil" somado à dopplervelocimetria em que as "artérias uterinas, umbilicais e cerebral média foi <95º percentil, <95º percentil e >5º percentil, respectivamente".
O peso fetal abaixo do percentil 10 com todo o Doppler normal não é doença: define o feto Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) constitucional, cujo principal determinante é a herança genética dos pais.
Raciocínio clínico
Diante de um feto pequeno no terceiro trimestre, o primeiro passo é separar o feto biologicamente pequeno (saudável) do feto com restrição de crescimento fetal (patológico).
Pelos critérios do consenso internacional de Delphi e da FEBRASGO, para fechar restrição de crescimento fetal (RCF/CIUR) em fetos entre os percentis 3 e 10, é obrigatória a presença de sinais de disfunção hemodinâmica ou placentária: Doppler de artéria uterina alterado (> p95), Doppler de artéria umbilical alterado (> p95) ou centralização fetal (relação cérebro-placentária diminuída ou cerebral média < p5).
No exame apresentado, todos os índices do Doppler estão estritamente dentro da normalidade. Não há redistribuição de fluxo e não há resistência aumentada no leito placentário. Trata-se, portanto, de um feto PIG constitucional.
As causas patológicas associadas à insuficiência placentária (como tabagismo, hipertensão e vasculopatias) provocam déficit de aporte de oxigênio e nutrientes, alterando o Doppler. Já o feto PIG constitucional reflete simplesmente o potencial genético familiar herdado, determinado sobretudo pela baixa estatura materna e paterna. Além disso, o enunciado descreve a paciente como primigesta, descartando histórico em gestação anterior.
Por que acontece
No PIG constitucional, a placenta é anatomicamente e funcionalmente íntegra, com trocas gasosas e perfusão preservadas. O tamanho reduzido do concepto decorre apenas da programação genética transmitida pelos genitores de biotipo baixo, sem hipóxia tecidual ou sofrimento fetal.
Conduta
Acompanhamento antenatal com avaliação seriada da vitalidade fetal e do crescimento até o termo, conforme as recomendações da FEBRASGO e do consenso ISUOG.
Em fetos PIG constitucionais com vitalidade fetal preservada (Doppler normal e volume de líquido amniótico adequado), não há indicação de antecipação do parto nem de cesariana eletiva; a conduta obstétrica pode seguir até a evolução espontânea ou resolução eletiva entre 39 e 40 semanas, sem necessidade de corticoterapia ou sulfato de magnésio.
Como isso cai nas provas
- –PIG constitucional versus Restrição de Crescimento Fetal (RCF): a separação é feita pelo Doppler e pelo limiar do percentil 3. PFE entre p3 e p10 com Doppler normal é PIG; PFE < p3 (mesmo com Doppler normal) ou PFE < p10 com qualquer Doppler alterado é RCF.
- –Restrição de crescimento precoce (< 32 semanas) versus tardia (≥ 32 semanas): o marcador precoce de hipóxia grave é a artéria umbilical (diástole zero ou reversa), enquanto na restrição tardia a artéria umbilical costuma ser normal e o marcador de hipóxia é a vasodilatação da artéria cerebral média (centralização fetal).
Para memorizar
- –PFE entre p3 e p10 + Doppler normal = feto PIG constitucional (saudável)
- –PFE < p3 isolado OU PFE entre p3 e p10 + Doppler alterado = Restrição de Crescimento Fetal
- –Causa de PIG constitucional: herança genética (pais de baixa estatura)
- –Tabagismo, hipertensão e trombofilias causam RCF patológico por disfunção placentária
- –Doppler normal no PIG dispensa interrupção prematura da gestação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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