O que decide a resposta

"Sorologia para toxoplasmose, IgM positivo e IgG negativo" na "8ª semana de gravidez". A presença de IgM isolada indica infecção aguda muito recente em fase de soroconversão ou resultado falso-positivo; por isso, a conduta imediata preconizada é iniciar espiramicina para proteção fetal e repetir a sorologia em 2 a 3 semanas para confirmar a viragem do IgG.

Raciocínio clínico

Diante de uma gestante assintomática no primeiro trimestre com IgM reagente e IgG não reagente, existem dois cenários possíveis: infecção aguda pelo Toxoplasma gondii em fase inicial (quando os títulos de IgG ainda não subiram para níveis detectáveis) ou falso-positivo de IgM por reatividade inespecífica.

Como o atraso no início do tratamento pode permitir a transmissão vertical com sequelas graves, não se pode esperar o segundo exame sem medicar. A proteção fetal deve ser imediata com espiramicina.

O teste de avidez de IgG só é realizado se houver IgG detectável; com IgG negativo, o teste de avidez é tecnicamente inviável. A reavaliação sorológica após 2 a 3 semanas esclarece o quadro: se o IgG se tornar reagente (soroconversão), confirma-se infecção aguda; se o IgG continuar negativo e o IgM persistir isolado ou negativar, tratou-se de falso-positivo e a espiramicina pode ser suspensa.

Por que acontece

Na resposta imune primária à toxoplasmose, os anticorpos da classe IgM surgem primeiro (em 1 a 2 semanas), enquanto a IgG específica leva de 2 a 3 semanas para atingir níveis detectáveis nos ensaios sorológicos convencionais.

Conduta

Espiramicina 1 g (3.000.000 UI) por via oral a cada 8 horas iniciada imediatamente, associada à repetição da sorologia (IgM e IgG) em 2 a 3 semanas, conforme o protocolo do Ministério da Saúde (Manual de Gestação de Alto Risco).

Não solicitar teste de avidez de IgG enquanto a IgG for indetectável, pois o ensaio mede a força de ligação dos anticorpos IgG.

Não prescrever o esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) neste momento: a pirimetamina é contraindicada no primeiro trimestre pelo risco de teratogênese e mielossupressão, devendo ser evitada antes de 16 a 18 semanas de gestação.

Como isso cai nas provas

• –Teste de avidez de IgG: só serve para IgG reagente e IgM reagente colhidos com ≤ 16 semanas de gestação. Avidez alta exclui infecção recente (ocorrida há mais de 3-4 meses); avidez baixa ou intermediária sugere infecção recente, mantendo a necessidade de tratamento.
• –Esquema tríplice com sulfadiazina + pirimetamina + folínico: indicado apenas se houver infecção fetal comprovada (PCR positiva no líquido amniótico colhido por amniocentese a partir de 16 a 18 semanas) ou em infecção materna aguda no terceiro trimestre, nunca no primeiro trimestre.
• –Suspeita de sífilis na gestação: o teste treponêmico ou não treponêmico positivo exige início imediato de penicilina benzatina sem esperar confirmação quando houver risco de perda de seguimento, diferindo da toxoplasmose onde o primeiro passo com IgM isolada é a espiramicina e recoleta pareada.