O que decide a resposta

"Classificação sanguínea materna AB Rh negativo" e "Classificação sanguínea da avó materna: O positivo". Pela genética mendeliana do sistema ABO, uma mulher de fenótipo AB possui genótipo com codominância (um alelo A e um alelo B). Indivíduos do tipo O são homozigotos recessivos (genótipo ii) e só transmitem o alelo i aos seus descendentes, tornando biologicamente impossível que uma mulher AB seja filha biológica de uma mãe O.

Raciocínio clínico

Uma paciente primigesta com tipagem Rh negativo e teste de Coombs indireto positivo apresenta anticorpos anti-D circulantes. Esse achado em primeira gestação exige justificativa, pois a aloimunização clássica costuma ocorrer pelo contato com sangue fetal durante o parto da primeira gestação e manifestar repercussão apenas nas subsequentes.

As opções A, B, C e D são causas plausíveis para esse achado:

• –Hemotransfusão prévia ou uso de hemoderivados incompatíveis geram sensibilização materna direta.
• –O uso de drogas intravenosas com compartilhamento de seringas transfere hemácias Rh positivas de terceiros, sensibilizando a paciente.
• –A administração de imunoglobulina anti-D na 28ª semana (profilaxia pré-natal recomendada) introduz anticorpos IgG exógenos na circulação materna, positivando transitoriamente o Coombs indireto em títulos baixos (frequentemente ≤ 1:4).
• –A presença de feto Rh positivo pode desencadear aloimunização ainda na primeira gestação por microtransfusões fetomaternas espontâneas no terceiro trimestre.

A alternativa E evoca a chamada "teoria da avó" (sensibilização da gestante ainda na vida intrauterina por hemácias da própria mãe ao nascer). No entanto, o enunciado introduz um erro genético excludente: uma mãe de sangue O jamais gera biologicamente uma filha AB.

Por que acontece

No sistema ABO, os alelos A e B expressam enzimas glicosiltransferases codominantes, enquanto o alelo O é silencioso e recessivo. Uma pessoa tipo AB obrigatoriamente herdou um alelo A de um dos genitores e um alelo B do outro; como o genitor O só fornece o alelo O, essa linhagem biológica materna direta não existe.

Conduta

Investigar a causa da positividade e quantificar a titulação de anticorpos anti-D pelo Coombs indireto (PAI). Conforme o manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde e as diretrizes da FEBRASGO, títulos < 1:16 demandam seguimento com repetição mensal do teste.

Se os títulos forem ≥ 1:16 (ou ≥ 1:8 em alguns serviços), a gestante é considerada aloimunizada de risco para doença hemolítica perinatal. O seguimento passa a ser feito com Dopplerfluxometria da artéria cerebral média (PVS-ACM): valores > 1,5 MoM (múltiplos da mediana) indicam anemia fetal moderada a grave e impõem cordocentese com eventual transfusão intrauterina.

Não administrar imunoglobulina anti-D profilática caso a positividade do Coombs indireto decorra de aloimunização ativa verdadeira estabelecida, pois ela perde a utilidade profilática.

Como isso cai nas provas

Incompatibilidade sanguínea materna na gestação se divide em duas apresentações clínicas:

• –Incompatibilidade ABO: mãe O com feto A ou B. Acomete a primeira gestação, cursa com hemólise fetal leve/oligossintomática e icterícia neonatal tardia; Coombs direto fetal costuma ser negativo ou fracamente positivo.
• –Incompatibilidade Rh: mãe Rh negativo com parceiro Rh positivo. Não costuma afetar o feto da primeira gestação (salvo sensibilização prévia ou profilaxia), mas produz hemólise grave, anemia intensa, hidropisia e óbito fetal nas gestações seguintes.