O que decide a resposta

"Toque vaginal fechado com sangramento discreto em dedo de luva e útero aumentado de volume compatível com a gestação." O colo uterino impérvio associado a volume uterino correspondente à amenorreia define ameaça de abortamento.

A paciente é "tercigesta (duas cesarianas anteriores)" — logo, tem zero abortamentos prévios, o que contraindica a prescrição rotineira de progesterona e define a conduta expectante com avaliação ecográfica.

Raciocínio clínico

Diante de sangramento na primeira metade da gestação com cólica, a primeira etapa do exame físico é avaliar o colo uterino:

• –Se estivesse pérvio com saída de restos ovulares, o diagnóstico seria abortamento incompleto ou em curso;
• –Com o orifício interno fechado e sangramento escasso, o diagnóstico sindrômico é de ameaça de abortamento.

O diagnóstico diferencial imediato inclui duas outras causas maiores de sangramento da primeira metade:

• –Gravidez ectópica: frequentemente cursa com dor pélvica lateralizada mais intensa e útero menor do que a idade gestacional calculada.
• –Doença trofoblástica gestacional: caracterizada por sangramento intermitente, útero frequentemente desproporcionalmente aumentado e níveis desregulados de hCG.

Para esclarecer a localização do saco gestacional e a viabilidade embrionária (presença de batimentos cardíacos), a ultrassonografia transvaginal é mandatória. Em relação à medicação, analgésicos e antiespasmódicos controlam o desconforto cólico, enquanto o repouso relativo e a abstinência sexual evitam estímulos mecânicos cervicais durante a fase de sangramento ativo.

Por que acontece

Na ameaça de abortamento, ocorre uma pequena rotura de vasos na interface cório-decidual, formando um descolamento trofoblástico marginal. O sangue irrita a decídua e desencadeia a liberação local de prostaglandinas, produzindo contrações miometriais reflexas dolorosas sem que haja força suficiente para dilatar a cérvice.

Conduta

Solicitar ultrassonografia transvaginal para confirmar batimentos cardíacos fetais e descartar gravidez ectópica ou hematoma subcoriônico volumoso.

Prescrever controle sintomático com antiespasmódico (butilescopolamina) e analgésico comum (dipirona ou paracetamol), recomendando repouso e abstinência sexual durante os dias de sangramento, alinhado às diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Não prescrever progesterona: o estudo clínico PRISM e as diretrizes do NICE estabelecem que o suporte com progesterona micronizada no sangramento de primeiro trimestre só tem benefício comprovado em mulheres com histórico de abortamento prévio. Como nossa paciente tem duas gestações a termo anteriores e nenhuma perda prévia, a progesterona não reduz a taxa de aborto e não deve ser iniciada. Descartar associações desprovidas de respaldo científico, como piperidolato com vitaminas.

Como isso cai nas provas

• –Abortamento incompleto ou inevitável: o orifício cervical interno está aberto (colo pérvio) e há saída de material ovular ou sangramento abundante, ao passo que na ameaça de abortamento o colo encontra-se rigorosamente impérvio.
• –Indicação de progesterona no primeiro trimestre: a banca costuma contrastar a paciente primigesta ou com partos a termo (onde a progesterona não reduz perda) com a paciente com histórico de um ou mais abortamentos anteriores, cenário em que a reposição de progesterona micronizada 400 mg/dia vaginal tem benefício demonstrado.
• –Gravidez ectópica: dor anexial desproporcional ao sangramento associada a colo fechado; a ultrassonografia pedida na ameaça serve justamente para documentar que a gestação é intrauterina e viável.