O que decide a resposta

"Saco gestacional dentro de cavidade uterina... em topografia de istmocele", associado ao antecedente de "cesariana anterior". A istmocele é o defeito miometrial cicatricial da histerotomia prévia: a implantação embrionária diretamente sobre essa falha define a gravidez ectópica em cicatriz de cesárea.

Raciocínio clínico

Diante de sangramento na primeira metade da gestação em paciente com cesariana prévia, o ultrassom transvaginal é o exame divisor de águas.

O laudo descreve embrião vivo (CCN de 10,6 mm e BCF presente de 136 bpm), colo longo e fechado (comprimento cervical de 40 mm), mas com saco gestacional localizado na parede miometrial anterior inferior, exatamente onde se formou o nicho cirúrgico (istmocele).

No diagnóstico diferencial:

• –Implantação tópica normal: o saco gestacional estaria no terço médio ou superior da cavidade endometrial, cercado por miométrio espesso, e não no istmo anterior.
• –Abortamento em curso: o colo estaria entreaberto, com saco gestacional em trânsito descendente e sem invasão vascular miometrial anterior.
• –Gravidez ectópica cervical: o saco implanta-se inteiramente dentro do canal endocervical, abaixo do orifício interno do colo.
• –Ruptura uterina: causa abdome agudo cirúrgico, dor súbita intensa, choque hipovolêmico e hemoperitônio livre, incompatível com o abdome indolor e a estabilidade hemodinâmica apresentados.
• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): patologia obstétrica restrita à segunda metade da gestação (≥ 20 semanas).

Por que acontece

A histerotomia prévia cria uma área de cicatrização com descontinuidade ou adelgaçamento do miométrio (o nicho ou istmocele).

O blastocisto migra e se fixa diretamente sobre essa fenda desprovida de endométrio decíduo íntegro; as vilosidades coriais invadem precocemente a camada muscular e a serosa anterior, predispondo à invasão vascular maciça e rotura da parede uterina anterior à medida que a gestação avança.

Conduta

Interrupção da gestação orientada por equipe especializada, conforme posicionamentos da FEBRASGO e da Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM 2020).

As opções de primeira linha em paciente estável e com concepto vivo incluem o metotrexato intrasacular guiado por ultrassonografia (frequentemente associado ao metotrexato sistêmico intramuscular na dose de 50 mg/m²) ou a ressecção cirúrgica do saco gestacional e do nicho (por laparoscopia, histeroscopia cirúrgica ou laparotomia).

Curetagem uterina às cegas é contraindicada de forma absoluta nesta topografia, pelo risco altíssimo de perfuração uterina, laceração vascular da parede anterior e hemorragia maciça incontrolável com perda uterina.

Como isso cai nas provas

Gravidez ectópica em cicatriz de cesárea costuma ser confrontada com:

• –Abortamento em curso: o abortamento apresenta saco gestacional frouxo na luz do canal cervical, com orifício cervical interno dilatado e fluxo Doppler ausente na parede miometrial anterior; na ectópica em cesárea, o colo está fechado e o saco está firmemente aderido à cicatriz anterior com vascularização peri-trofoblástica proeminente.
• –Gravidez ectópica cervical: a implantação ocorre no estroma endocervical (com o orifício interno fechado acima dela e colo em forma de ampulheta), enquanto na cicatriz de cesárea a implantação é no miométrio do istmo anterior, acima do canal cervical anatômico.
• –Descolamento prematuro de placenta: causa de sangramento vaginal acompanhado de hipertonia e dor na segunda metade da gestação (≥ 20 semanas), sem aplicação diagnóstica na 6ª semana.