O que decide a resposta

O comando pede o sinal que NÃO indica irressecabilidade. No estadiamento do câncer de esôfago, o "Contato com o pericárdio" (ou mesmo a invasão de pericárdio, pleura ou diafragma) define estágio cT4a, considerado potencialmente ressecável em bloco, ao contrário das estruturas nobres mediastinais (cT4b) ou da doença metastática à distância (M1).

Raciocínio clínico

Um tumor a 25 cm da arcada dentária superior (ADS) localiza-se no esôfago médio, segmento anatomicamente vizinho à via aérea principal, ao pericárdio e aos grandes vasos.

Para definir a ressecabilidade curativa, diferenciamos a invasão de órgãos passíveis de ressecção cirúrgica combinada daquela que inviabiliza a margem cirúrgica ou aponta metástase:

• –Contato/invasão pericárdica: classificado como T4a, permite ressecção em bloco de uma lâmina pericárdica junto à esofagectomia.
• –Vômica: exteriorização de conteúdo purulento ou restos necróticos pelas vias aéreas denota fístula esôfago-traqueal ou esôfago-brônquica (invasão de via aérea = T4b, irressecável).
• –Rouquidão: traduz paralisia de corda vocal por infiltração do nervo laríngeo recorrente, critério clássico de irressecabilidade local.
• –Sinal de Virchow: linfonodopatia supraclavicular esquerda palpável, configurando metástase à distância (M1).
• –Derrame pleural hemático: sinaliza carcinomatose ou invasão direta com implantes pleurais malignos (M1).

Por que acontece

O pericárdio parietal, a pleura mediastinal e a cúpula diafragmática toleram excisão cirúrgica parcial sem dano estrutural irreversível ao paciente. Já a invasão de traqueia, brônquio-fonte, aorta ou corpos vertebrais impede margens livres (R0) e apresenta risco catastrófico de hemorragia ou asfixia intraoperatória.

Conduta

O estadiamento do tumor de esôfago localmente avançado exige tomografia computadorizada de tórax e abdome, PET-CT e ecoendoscopia (para estadiar T e N). Por estar no esôfago médio (25 cm da ADS), é obrigatória a realização de fibrobroncoscopia para avaliar formalmente a invasão da árvore traqueobrônquica.

Sendo confirmado tumor localmente avançado e potencialmente ressecável (cT1b-T4a, N+ ou T3-T4aN0), o padrão segundo o NCCN 2024 é a quimiorradioterapia neoadjuvante (como o esquema CROSS: carboplatina e paclitaxel semanais associados a 41,4 Gy de radioterapia), seguida de esofagectomia transtorácica com linfadenectomia após 6 a 8 semanas.

Não se deve indicar cirurgia upfront com intenção curativa se houver invasão de via aérea (T4b) ou metástase confirmada (M1); nesses casos, a conduta é paliação (quimioterapia sistêmica, radioterapia hemostática/descompressiva ou prótese esofágica autoexpansível).

Como isso cai nas provas

• –T4a versus T4b: o limite anatômico é o ponto que mais divide as alternativas. T4a engloba pleura, pericárdio e diafragma (ressecável em bloco). T4b abrange aorta, coluna vertebral e árvore traqueobrônquica (irressecável).
• –Nervo laríngeo recorrente versus disfagia simples: disfagia isolada decorre apenas da estenose mecânica do lúmen, enquanto rouquidão documenta invasão perineural/tumoral do sulco traqueoesofágico, contraindicando a cirurgia curativa inicial.
• –Metástase linfonodal locorregional versus M1: linfonodos periesofágicos e celíacos (no esôfago distal) entram no estadiamento N, mas o linfonodo supraclavicular (sinal de Virchow) é metástase à distância (M1), contraindicando cirurgia curativa.