O que decide a resposta

"Perfuração por arma branca no 6º espaço intercostal direito" associada ao comando "após as medidas iniciais e estabilização do paciente". A ferida localiza-se na transição toracoabdominal, e, uma vez estabilizado hemodinamicamente, a prioridade absoluta é investigar lesão diafragmática oculta, sendo a laparoscopia exploradora o método padrão para visualização direta e eventual rafia do diafragma.

Raciocínio clínico

A região toracoabdominal compreende a área delimitada pelo 4º espaço intercostal anterior, 6º lateral, 8º posterior e a borda costal inferior. Qualquer lesão penetrante nessa topografia é considerada potencialmente torácica e abdominal concomitante.

Nosso paciente apresentava sinais de hemotórax/pneumotórax e choque hemorrágico à admissão, controlados com a ressuscitação inicial e provável drenagem torácica. Diante do abdome sem peritonite e com estabilidade hemodinâmica restaurada, surge a pergunta: como afastar lesão diafragmática?

A tomografia de abdome e tórax, embora excelente para lesões de parênquima hepático e hematomas retroperitoneais, apresenta sensibilidade subótima (em torno de 30 a 50% em ferimentos puntiformes por arma branca) para descartar pequenas lacerações diafragmáticas.

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) com ponto de corte reduzido (10.000 hemácias/mm³) já foi utilizado no passado como triagem, mas não repara a lesão. O FAST/E-FAST faz parte do atendimento inicial para rastreio de líquido livre na fase instável, sem qualquer papel na exclusão de fenda diafragmática após a estabilização.

Resta a videolaparoscopia, que permite inspeção de toda a cúpula frênica sob visão direta e possibilita o reparo cirúrgico imediato da lesão por sutura caso seja encontrada.

Por que acontece

O diafragma separa dois compartimentos com pressões opostas: a pressão intra-abdominal é positiva e a intratorácica é negativa. Esse gradiente pressórico impede a cicatrização espontânea da ferida diafragmática, favorecendo a herniação progressiva e o estrangulamento tardio de vísceras abdominais no tórax se o defeito não for identificado e corrigido precocemente.

Conduta

Videolaparoscopia exploradora para inventário da cavidade abdominal e inspeção direta da cúpula diafragmática ipsilateral (e contralateral, se trajeto oblíquo), conforme diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) e da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).

A presença de lesão diafragmática impõe sua sutura (rafia frênica com fio inabsorvível, habitualmente polipropileno 2-0).

Não indicar apenas observação clínica com radiografia simples em ferimentos toracoabdominais estáveis, pois a ausência de hérnia diafragmática na fase aguda não exclui laceração puntiforme que se manifestará meses ou anos depois.

Como isso cai nas provas

Ferimento por arma branca toracoabdominal se confunde com lesões isoladas de vísceras sólidas (fígado/baço) e com trauma contuso. O que separa:

• –Ferimento toracoabdominal com estabilidade hemodinâmica: o foco da conduta é afastar lesão diafragmática oculta, cujo padrão-ouro é a laparoscopia (ou toracoscopia em casos selecionados).
• –Trauma contuso com suspeita de lesão de víscera sólida: a tomografia computadorizada com contraste intravenoso é a escolha no paciente estável.
• –Ferimento abdominal anterior com abdome agudo peritonítico ou choque refratário: a conduta é laparotomia exploradora imediata, não havendo indicação de laparoscopia diagnóstica.