O que decide a resposta

"Refere 4 episódios, inicialmente com restos alimentares, mas relato de raios de sangue no último episódio" somado a "Exame físico e sinais vitais sem alterações. Realizou exames de sangue que evidenciaram um Hb 13g/dL".

O sangramento de pequena monta precedido por vômitos de repetição, associado a estabilidade clínica e hemoglobina normal, aponta para sangramento mucoso superficial (laceração de Mallory-Weiss) de curso autolimitado. Pelo escore de Glasgow-Blatchford = 0, a paciente é de baixíssimo risco e não tem indicação de internação ou endoscopia na urgência.

Raciocínio clínico

A história traz uma sequência temporal definidora: a paciente primeiro vomitou conteúdo alimentar repetidas vezes e somente no quarto episódio apresentou estrias de sangue ("raios de sangue"). Esse padrão de sangramento após esforço emético vigoroso define a síndrome de Mallory-Weiss.

No diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta:

• –A úlcera péptica sangrante costuma manifestar-se com hematêmese franca ou melena já no início do quadro, frequentemente associada ao uso de AINEs e com repercussão volêmica ou queda de hemoglobina quando clinicamente relevante.
• –A hemorragia varicosa cursa com sangramento volumoso e súbito em pacientes com cirrose hepática ou estigmas de hipertensão portal, sem necessidade de esforço emético prévio.
• –A síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica transmural pós-vômitos) cursa com dor torácica lancinante, sepse de rápida evolução, enfisema subcutâneo e choque, contrastando com o exame físico rigorosamente normal desta paciente.

Como o sangramento foi mínimo, cessou espontaneamente e os sinais vitais e a hemoglobina de 13 g/dL estão normais, a paciente não apresenta critérios de gravidade e pode ser manejada em nível ambulatorial.

Por que acontece

O aumento súbito e vigoroso da pressão intra-abdominal contra uma cárdia fechada gera estiramento mecânico da junção esofagogástrica. Isso produz lacerações longitudinais que acometem apenas mucosa e submucosa, rompendo capilares e pequenos vasos venosos da região, os quais sangram discretamente e tendem à hemostasia espontânea.

Conduta

Controle de náuseas e vômitos com antieméticos (como ondansetrona 4 a 8 mg intravenosa ou oral), supressão ácida com inibidor de bomba de prótons (ex.: omeprazol 40 mg ao dia por via oral) e alta com encaminhamento para endoscopia digestiva alta ambulatorial, conforme as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e do American College of Gastroenterology (ACG) para pacientes com Glasgow-Blatchford de 0 a 1.

Não realizar expansão volêmica agressiva nem prescrever drogas vasoativas (como terlipressina ou octreotide), pois não há sinais de hipovolemia nem evidência de hipertensão portal. A endoscopia intra-hospitalar de urgência nas primeiras 24 horas não traz benefício comprovado em pacientes estratificados como baixíssimo risco.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia varicosa por hipertensão portal: o paciente tem cirrose conhecida, estigmas periféricos (aranhas vasculares, ascite) e sangramento volumoso inicial, exigindo ressuscitação volêmica restritiva, terlipressina/octreotide, profilaxia com ceftriaxona e endoscopia precoce (≤ 12 horas).
• –Hemorragia digestiva baixa: o sangramento exterioriza-se como hematoquezia ou enterorragia sem pródromos eméticos e com trânsito intestinal acelerado, cuja investigação inicial é a colonoscopia.