O que decide a resposta

"Após análise da biópsia, o câncer gástrico foi classificado como difuso de Lauren. Qual das características abaixo NÃO está relacionada a esse tipo de lesão?" O adenocarcinoma difuso surge de novo, sem passar pela cascata de lesões pré-cancerosas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal), que é a via de carcinogênese do tipo intestinal.

Raciocínio clínico

A classificação de Lauren divide o câncer gástrico em dois grandes subtipos histológicos e epidemiológicos com comportamentos biológicos opostos.

O tipo difuso acomete pacientes mais jovens e tem distribuição semelhante entre os sexos (ou discreto predomínio feminino). É caracterizado por células indiferenciadas e frouxamente coesas (frequentemente em anel de sinete) decorrentes da mutação ou silenciamento do gene CDH1, que codifica a E-caderina. Apresenta forte componente de hereditariedade, padrão de infiltração transmural, disseminação linfática e peritoneal precoce, e não se associa à via do gene APC nem a alterações da mucosa induzidas pelo ambiente.

Já a atrofia da mucosa gástrica e a metaplasia intestinal pertencem aos passos da cascata clássica de Pelayo Correa, que dá origem exclusivamente ao tipo intestinal de Lauren — tumor glandular, bem a moderadamente diferenciado, associado à infecção crônica por H. pylori, fatores dietéticos e idade avançada.

Por que acontece

No adenocarcinoma difuso, a perda da proteína E-caderina destrói as junções aderentes entre as células epiteliais. Sem coesão intercelular, os clones neoplásicos não formam glândulas estruturadas e infiltram a submucosa e a muscular própria como células isoladas, conferindo alta capacidade de invasão transmural e tropismo para vasos linfáticos.

Conduta

No adenocarcinoma gástrico difuso ressecável, o tratamento padrão inclui estadiamento com TC de tórax, abdome e pelve e videolaparoscopia estadiadora obrigatória, recomendada pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024), devido ao risco elevado de carcinomatose peritoneal oculta à tomografia.

A cirurgia oncológica curativa de escolha para lesões de corpo é a gastrectomia total com linfadenectomia a D2 (com ressecção de no mínimo 16 linfonodos) e reconstrução em Y de Roux. As margens cirúrgicas macroscópicas no subtipo difuso devem ser mais amplas (ideialmente ≥ 5 a 8 cm) devido ao padrão de crescimento infiltrativo difuso.

Não realizar ressecções econômicas com margens exíguas, pois a taxa de margens microscopicamente positivas (R1) no tipo difuso é alta caso a margem livre não seja ampla.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal: confunde-se com o tipo difuso. O intestinal ocorre em idosos, homens, guarda relação direta com gastrite atrófica e metaplasia intestinal, tem disseminação preferencialmente hematogênica e expressa mutação no gene APC.
• –Câncer gástrico difuso hereditário: confunde-se com síndromes como a polipose adenomatosa familiar (PAF). A síndrome gástrica difusa decorre de mutação germinativa no CDH1 (E-caderina), com indicação de gastrectomia total profilática no adulto jovem, sem relação com pólipos adenomatosos ou com o gene APC.