O que decide a resposta

"No 3º dia de internamento, apresentou os sinais de Cullen e Grey-Turner." Os sinais de Cullen (equimose periumbilical) e de Grey-Turner (equimose em flancos) traduzem a dissecação de sangue proveniente do retroperitônio pelos planos fasciais até a parede abdominal, indicando hemorragia retroperitoneal em vigência de pancreatite aguda necrosante grave.

Raciocínio clínico

O quadro inicial reúne dor epigástrica em barra com vômitos e hiperamilasemia marcada (6× o limite superior) em paciente jovem com microcálculos biliares, firmando o diagnóstico de pancreatite aguda de etiologia biliar. A disfunção orgânica que motivou a transferência para a UTI caracteriza a forma grave da doença.

No 3º dia, o surgimento de sufusões hemorrágicas periumbilicais (Cullen) e nos flancos (Grey-Turner) não aponta para sepse ou infecção bacteriana imediata, mas sim para rotura vascular e autodigestão tecidual com extravasamento hemático no espaço retroperitoneal.

Embora sugiram alta gravidade e risco aumentado de mortalidade, esses sinais são marcadores anatômicos de hemorragia e necrose retroperitoneal, e não de infecção secundária, perfuração de víscera oca ou formação de coleções tardias.

Por que acontece

As enzimas pancreáticas ativadas provocam elastólise e digestão da microvasculatura e do tecido adiposo peripancreático, gerando sangramento no retroperitônio.

O sangue livre desse espaço desseca os planos anatômicos: migra ao redor do ligamento redondo e falciforme até a derme periumbilical (sinal de Cullen) e progride pelo espaço pararrenal posterior e fáscia transversal até a borda lateral da musculatura lombar nos flancos (sinal de Grey-Turner).

Conduta

O manejo de nosso paciente com pancreatite grave exige monitorização rigorosa em ambiente de terapia intensiva, reposição volêmica guiada por metas com cristaloide balanceado (Ringer Lactato, buscando debito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h) e controle álgico multimodal, conforme as diretrizes do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG 2024) e da Associação Internacional de Pancreatologia (IAP/APA).

A tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso deve ser solicitada após 72 a 96 horas do início dos sintomas para avaliar com precisão a extensão da necrose e a presença de sangramento retroperitoneal ativo, que pode exigir angiografia com embolização se houver instabilidade hemodinâmica refratária.

Não realizar antibioticoterapia profilática e não indicar intervenções cirúrgicas precoces: a abordagem cirúrgica ou percutânea (estratégia step-up) fica restrita aos casos com confirmação ou forte suspeita de necrose infectada, habitualmente após 2 a 4 semanas.

Como isso cai nas provas

Necrose pancreática infectada: confunde-se porque ambos denotam extrema gravidade, mas a necrose infectada costuma ocorrer mais tardiamente (após 10 a 14 dias de evolução), manifestando-se com febre persistente, leucocitose em ascensão ou gás no retroperitônio à tomografia, enquanto Cullen e Grey-Turner indicam hemorragia e necrose vascular precoces.

Colecistite aguda: pode coexistir como causa litiásica, mas apresenta dor restrita ao hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, espessamento da parede vesicular e ausência de dor em barra dorsal ou equimoses retroperitoneais.

Pseudocisto pancreático: consiste em coleção líquida homogênea bem delimitada por tecido inflamatório (sem epitélio verdadeiro), com tempo de formação obrigatório > 4 semanas, diferindo do extravasamento hemorrágico agudo visto nos primeiros dias de internação.