O que decide a resposta

"Quais dos trígonos abaixo estão acima do ligamento inguinal?" O trato iliopúbico (projeção profunda correspondente ao ligamento inguinal) divide o orifício miopectíneo de Fruchaud em dois andares: os trígonos das hérnias direta (Hesselbach) e indireta (anel inguinal profundo) ficam no andar superior, enquanto os trígonos do desastre (Doom), da dor e femoral localizam-se no andar inferior.

Raciocínio clínico

Na visão posterior da videolaparoscopia (seja TAPP ou TEP), a anatomia divide o espaço pré-peritoneal em referências anatômicas bem delimitadas para evitar lesões nervosas e vasculares catastróficas durante a fixação da tela.

O ligamento inguinal e o trato iliopúbico funcionam como a fronteira horizontal.

Acima dessa linha imaginária encontram-se os sítios dos defeitos inguinais: medialmente aos vasos epigástricos inferiores está o trígono da hérnia direta (delimitado pelos vasos epigástricos, borda lateral do reto abdominal e trato iliopúbico); lateralmente aos vasos epigástricos está o trígono da hérnia indireta (anel inguinal interno). Ambas as regiões aceitam fixação com grampos, desde que respeitados os vasos epigástricos.

Abaixo do trato iliopúbico estão as áreas onde a colocação de grampos é estritamente proibida ou deve ser cautelosa: o *trígono do desastre (Doom), entre o ducto deferente e os vasos gonadais (contém os vasos ilíacos externos); o trígono da dor, delimitado pelos vasos gonadais e pelo trato iliopúbico (contém ramos do nervo genitofemoral, femorocutâneo lateral e o nervo femoral); e o trígono femoral, situado medialmente à veia ilíaca e abaixo do ligamento pectíneo/Cooper

Por que acontece

Essa divisão decorre da embriologia e da anatomia do orifício miopectíneo de Fruchaud: os vasos e nervos que migram para o membro inferior passam sob o trato iliopúbico através da bainha femoral e do espaço retroinguinal, concentrando as estruturas vulneráveis a sangramento grave e dor neuropática crônica no compartimento inferior.

Conduta

A fixação da tela na hernioplastia inguinal laparoscópica deve respeitar o princípio de grampeamento seguro estabelecido pelas diretrizes mundiais de hérnia (HerniaSurge Group): nunca aplicar grampos penetrantes abaixo do trato iliopúbico, lateralmente aos vasos espermáticos (trígono da dor) ou entre os vasos e o ducto deferente (trígono do desastre).

A fixação óssea/tendínea, quando necessária, deve ocorrer no ligamento de Cooper medialmente e na musculatura reto-abdominal e fáscia transversalis superiormente. Em hérnias pequenas ou no reparo totalmente extraperitoneal (TEP), a ausência de fixação ou o uso de colas biológicas/selantes é a conduta preferencial para reduzir a taxa de dor inguinodínea crônica pós-operatória.

Como isso cai nas provas

Trígono do desastre vs. Trígono da dor: o que separa os dois são os vasos gonadais (espermáticos), que servem de limite entre eles. O trígono do desastre fica medial aos vasos gonadais e contém os vasos ilíacos externos (risco de hemorragia exsanguinante); o trígono da dor fica lateral aos vasos gonadais e contém ramos nervosos (risco de neuralgia do femorocutâneo lateral e ramo femoral do genitofemoral).

Hérnia femoral vs. Hérnia direta: ambas se insinuam medialmente aos vasos epigástricos, mas o que as separa é o trato iliopúbico / ligamento inguinal — a hérnia direta surge acima dele, enquanto a hérnia femoral hernia pelo canal femoral, abaixo dele.