O que decide a resposta

"Lesão da borda direita do ducto hepático comum com menos de 50% da circunferência." A lesão é lateral e preserva a continuidade da via biliar principal — isso define diretamente o tipo D na classificação de Strasberg.

A distância citada de "menos de 2 cm da confluência" serve como distrator para simular a classificação E2, mas a escala de Bismuth/Strasberg E só é utilizada para transecções completas ou oclusões circunferenciais.

Raciocínio clínico

Diante de uma lesão iatrogênica de via biliar reconhecida no intraoperatório, a primeira pergunta anatômica que o cirurgião faz é: a via biliar principal foi totalmente seccionada ou a lesão é lateral com continuidade preservada?

Se a lesão for apenas uma abertura na parede (como a tesoura ou gancho que mordeu a parede lateral do hepático comum ou colédoco), mantendo a integridade posterior e mais da metade da luz, o defeito é parcial. Na classificação de Strasberg, lesões laterais de ductos maiores entram invariavelmente na categoria D.

O diagnóstico diferencial entre as letras de Strasberg obedece a limites anatômicos rígidos:

• –Strasberg A decorre de fístula em ducto cístico ou ductos subvesicais (Luschka).
• –Strasberg B e C envolvem ductos setoriais direitos anômalos (B com oclusão/clipagem, C com secção e vazamento).
• –Strasberg E (de E1 a E5) agrupa as lesões circunferenciais completas ou estenoses da via biliar principal (classificação de Bismuth adaptada). O subtipo E2 exige transecção completa a < 2 cm da confluência hilar, o que não ocorreu neste caso, pois a circunferência foi acometida em menos de 50%.

Por que acontece

A síndrome de Mirizzi causa inflamação crônica periductal intensa e distorção anatômica no trígono de Calot.

Ao tentar tracionar e dissecar o infundíbulo aderido ou fistulizado, o cirurgião confunde o ducto hepático comum com o cístico ou traciona a via principal para a direita, gerando uma abertura térmica ou mecânica na borda lateral do hepático comum.

Conduta

Para lesões do tipo D com acometimento menor que 50% da circunferência e sem perda tecidual extensa, a abordagem recomendada pelas diretrizes internacionais (como as da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020) consiste no reparo primário com sutura cuidadosa com fio monofilamentar absorvível fino (polidioxanona 4-0 ou 5-0) associado ou não à colocação de um dreno de Kehr (tubo em T).

O dreno em T, quando utilizado, não deve ser exteriorizado através do próprio orifício da lesão para evitar estenose cicatricial tardia daquele ponto; ele deve ser introduzido por uma coledocotomia sadia a jusante (no colédoco distal) e ter sua haste proximal ultrapassando o ponto de rafia. A cavidade deve ser drenada com dreno de aspiração ou sucção laminar.

Não se deve tentar anastomose biliodigestiva em Y de Roux nesse cenário inicial, pois a perda de substância foi pequena e a continuidade da parede posterior está mantida, preservando a vascularização e o calibre ductal.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as lesões da via biliar costuma cobrar a correlação entre a extensão circunferencial da lesão e o uso de Bismuth versus Strasberg:

• –Strasberg D versus Strasberg E2: a lesão E2 exige transecção completa circunferencial a < 2 cm da confluência com perda de continuidade, enquanto a lesão D é uma lesão lateral/parcial da parede, mesmo que situada no mesmo nível anatômico do hepático comum.
• –Strasberg A versus Strasberg C: a lesão A é vazamento por ducto menor em continuidade (cístico desclipado ou leito hepático/Luschka), ao passo que a C decorre de secção de ducto setorial direito aberrante que não se comunica com a árvore biliar principal drenada.
• –Estenoses benignas tardias versus lesão aguda: estenoses tardias manifestam-se meses depois por icterícia colestática progressiva secundária à lesão isquêmica por cautério ou clipagem prévia, exigindo reconstrução em Y de Roux, enquanto a lesão inadvertida aberta intraoperatória apresenta extravasamento biliar imediato.