Uma paciente de 65 anos, sabidamente portadora de esteatose hepática há muitos anos, mas sempre com enzimas hepáticas e elastografia dentro da normalidade, procurou o médico com queixas de desconforto abdominal. Usava metformina para tratamento de Diabetes e reposição hormonal para tratamento de síndrome climatérica USG mostrou uma lesão nodular em lobo direito do figado, e a tomografia contrastada relatou uma lesão de 7,2 cm de diâmetro no lobo direito, com realce na fase arterial e clareamento na fase portal com formação de pseudocápsula. Não havia esplenomegalia nem sinais de hipertensão portal. Sabendo que o valor da alfafetoproteína era 28 ng/ml (VN até 8,0 ng/ml), assinale a alternativa CORRETA com relação ao diagnóstico da lesão.
Níveis de alfafetoproteína discretamente elevados (28 ng/ml) são inespecíficos e podem ocorrer em esteatose hepática, inflamação crônica ou lesões benignas, não confirmando malignidade por si sós.
Em fígados sem cirrose ou fibrose avançada, os critérios radiológicos não invasivos de imagem não são validados para definir CHC, sendo mandatória a biópsia para elucidação diagnóstica.
Embora a paciente use estrógenos, o tamanho (7,2 cm) e o padrão tomográfico com clareamento (washout) e pseudocápsula impõem a investigação de CHC e impedem assumir o diagnóstico de adenoma sem confirmação histológica.
O diagnóstico não invasivo de carcinoma hepatocelular exige parênquima de base de alto risco (cirrose ou hepatite B crônica); em fígado não cirrótico com elastografia normal, a imagem associada à alfafetoproteína discreta não fecha o diagnóstico.
A hiperplasia nodular focal tipicamente exibe cicatriz estrelada central que realça na fase tardia, sem cápsula verdadeira ou washout rápido, padrão diferente da lesão descrita.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Imagem em Tumores e Lesões Hepáticas
O que decide a resposta
"Sempre com enzimas hepáticas e elastografia dentro da normalidade" somado a "não havia esplenomegalia nem sinais de hipertensão portal". O critério de diagnóstico por imagem de carcinoma hepatocelular (realce arterial com washout e pseudocápsula) só é validado para fígado cirrótico ou portador de hepatite B crônica. Em fígado não cirrótico, a imagem típica não autoriza o diagnóstico definitivo de CHC, tornando a biópsia percutânea obrigatória para confirmação diagnóstica.
Raciocínio clínico
A tomografia contrastada descreveu o padrão vascular de hipervascularização arterial com clareamento (washout) e cápsula/pseudocápsula, que em um paciente cirrótico seria LI-RADS 5 e dispensaria biópsia. No entanto, os exames demonstram de forma inequívoca ausência de cirrose ou fibrose avançada (enzimas normais, elastografia normal e ausência de estigmas de hipertensão portal).
Em fígados normais ou apenas com esteatose simples sem fibrose, adenomas com transformação atípica, metástases hipervasculares e colangiocarcinomas podem apresentar sobreposição de imagem. Além disso, a alfafetoproteína de 28 ng/ml está apenas discretamente acima da referência (VN até 8 ng/ml) e muito distante do patamar confirmatório (≥ 400 ng/ml), sendo inespecífica.
Portanto, sem cirrose de base, os critérios de diagnóstico não invasivo da AASLD e EASL perdem a acurácia. A confirmação histopatológica por biópsia tecidual é o passo indispensável antes do planejamento terapêutico definitivo.
Por que acontece
O valor preditivo positivo dos critérios radiológicos não invasivos de CHC baseia-se na altíssima probabilidade pré-teste presente apenas na cirrose. Em parênquima hepático saudável, a prevalência relativa de outros tumores hipervasculares benignos e malignos altera essa probabilidade, aumentando o risco de falsos-positivos se a biópsia não for realizada.
Conduta
Realização de biópsia percutânea guiada por imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) com agulha cortante (core biopsy), atravessando uma faixa de parênquima são para minimizar o risco de implante tumoral no trajeto, conforme diretrizes da AASLD e EASL 2018 para lesões indeterminadas em parênquima não cirrótico.
Não se deve indicar quimioembolização ou transplante hepático baseado unicamente na tomografia quando o parênquima de base não é cirrótico.
Como isso cai nas provas
Carcinoma hepatocelular em cirrótico versus em não cirrótico: no cirrótico, washout na fase venosa/portal com realce arterial fecha CHC sem biópsia; no não cirrótico, a biópsia é obrigatória para definir o diagnóstico histológico.
Adenoma hepático versus carcinoma hepatocelular: o adenoma se relaciona ao uso de anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal e pode sangrar, mas a presença de washout e cápsula em paciente idosa exige investigação histológica para afastar CHC bem diferenciado ou adenoma inflamatório/mutado.
Alfafetoproteína elevada: elevações discretas (como 20 a 100 ng/ml) ocorrem em esteato-hepatite e lesões benignas; o valor isolado só tem forte especificidade diagnóstica quando ultrapassa 400 ng/ml no contexto cirrótico adequado.
Para memorizar
- –Critério radiológico de CHC (washout + realce arterial) só dispensa biópsia em paciente cirrótico
- –Em fígado não cirrótico, a biópsia é obrigatória para fechar CHC
- –AFP discretamente elevada (ex.: 28 ng/ml) não fecha diagnóstico de neoplasia maligna
- –LI-RADS não é aplicável a fígados sem cirrose, hepatite B ou fibrose avançada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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