O que decide a resposta

"Gestante no curso da 28ª semana passou a desenvolver prurido generalizado, além da elevação de enzimas hepáticas, sem icterícia." O quadro define colestase intra-hepática da gestação (CIG), uma condição hormonalmente mediada que é benigna para a mãe e tem como marco a resolução completa e rápida dos sintomas após o parto, tipicamente em 48 a 72 horas.

Raciocínio clínico

O prurido de início no segundo ou terceiro trimestre, com acometimento palmo-plantar ou generalizado e piora noturna, associado à elevação de transaminases e fosfatase alcalina (lembrando que a fosfatase alcalina placentária já sobe fisiologicamente na gravidez), aponta para a colestase intra-hepática gestacional. O diagnóstico confirmatório ideal se dá pela dosagem de ácidos biliares séricos totais (≥ 10 µmol/L).

No diagnóstico diferencial de patologias hepáticas do terceiro trimestre:

• –Fígado gorduroso agudo da gravidez (esteatose hepática aguda): cursa com insuficiência hepática franca, hipoglicemia, coagulopatia e encefalopatia. A paciente da questão não tem falência hepática nem icterícia.
• –Síndrome HELLP: cursa com hemólise (esquizócitos, LDH alto), plaquetopenia (< 100.000/mm³) e hipertensão associada na grande maioria das vezes. O quadro atual não apresenta plaquetopenia ou hipertensão.
• –Dermatoses específicas da gestação (ex.: erupção polimórfica da gestação): causam prurido intenso, mas apresentam lesões cutâneas primárias (pápulas e placas urticariformes) e enzimas hepáticas normais.

Na CIG, o risco materno de cronificação ou de falência hepática é praticamente nulo; o risco é quase que exclusivamente fetal (óbito intrauterino, sofrimento fetal agudo, prematuridade e mecônio).

Por que acontece

O aumento acentuado de estrogênio e progesterona no final da gestação inibe os transportadores de excreção biliar nos hepatócitos (como a bomba exportadora de sais biliares, BSEP) em mulheres geneticamente predispostas.

Com a saída da placenta no parto, os níveis hormonais despencam abruptamente, normalizando o transporte canalicular e eliminando os sais biliares circulantes, o que faz o prurido desaparecer.

Conduta

O tratamento medicamentoso de escolha para controle dos sintomas maternos e redução dos ácidos biliares séricos é o ácido ursodesoxicólico (UDCA), na dose de 10 a 15 mg/kg/dia (geralmente 300 mg via oral, 2 a 3 vezes ao dia), segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG 2021) e a SMFM.

Não há indicação de parto imediato às 28 semanas: a interrupção precoce nessa idade gestacional adicionaria morbimortalidade extrema pela prematuridade. O momento do parto depende dos níveis de ácidos biliares:

• –Ácidos biliares < 40 µmol/L: parto entre 36 e 39 semanas.
• –Ácidos biliares entre 40 e 99 µmol/L: parto entre 36 e 37 semanas.
• –Ácidos biliares ≥ 100 µmol/L: parto programado com 36 semanas, ou a partir de 34 semanas se refratariedade ou sofrimento fetal.

Como isso cai nas provas

A colestase intra-hepática da gestação é frequentemente contrastada com outras causas de disfunção hepática no ciclo gravídico-puerperal:

• –Esteatose hepática aguda da gestação: causa insuficiência hepática aguda, hipoglicemia e disfunção renal, exigindo interrupção emergencial da gestação, enquanto a colestase não cursa com insuficiência hepática materna.
• –Síndrome HELLP: tem plaquetopenia (< 100.000/mm³) e hemólise com anemia microangiopática, parâmetros preservados na colestase intra-hepática da gestação.
• –Erupção polimórfica da gestação (PUPPP): tem lesões cutâneas inflamatórias primárias (pápulas/estrias) com enzimas hepáticas rigorosamente normais, ao passo que na CIG a pele só apresenta escoriações secundárias ao ato de coçar e as enzimas hepáticas estão aumentadas.