Um paciente de 50 anos procurou o médico com queixas de tosse seca há 6 meses. Nega qualquer outro sintoma. De comorbidades refere, apenas, hipertensão arterial, controlada com enalapril. Nega passado de tabagismo e de asma na infância. Qual das opções abaixo é considerada mais adequada para o caso?
A investigação de doença do refluxo gastroesofágico por endoscopia digestiva alta não é prioritária na ausência de sintomas dispépticos e diante de uma causa medicamentosa evidente.
A tosse seca é um efeito adverso característico do enalapril mediado pelo acúmulo de bradicinina, e a conduta de escolha é trocar o anti-hipertensivo (geralmente por um BRA) antes de qualquer exame.
A espirometria avalia asma e outras pneumopatias, mas só tem indicação se a tosse persistir após a suspensão do enalapril ou se houver sinais respiratórios de broncoespasmo.
A radiografia de seios da face tem baixa acurácia diagnóstica e é inadequada em paciente sem cefaleia facial, secreção purulenta ou queixas de rinite/rinossinusite.
O uso de broncodilatador empírico não trata a sensibilização de vias aéreas por cininas induzida pelo iECA e não deve ser prescrito sem diagnóstico confirmado de asma.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Tosse seca há 6 meses" em paciente com hipertensão "controlada com enalapril" e sem nenhum outro sintoma. A tosse por inibidor da enzima conversora de angiotensina (iECA) é um efeito adverso de classe comum e a suspensão da medicação suspeita antecede qualquer investigação com exames complementares.
Raciocínio clínico
Uma tosse com duração superior a 8 semanas define tosse crônica. Diante desse quadro, a regra prática é afastar o uso de drogas causadoras antes de qualquer propedêutica invasiva ou de alto custo, sendo o enalapril o principal fármaco envolvido na prática médica.
As três causas não farmacológicas mais comuns de tosse crônica em não tabagistas são a síndrome do gotejamento pós-nasal, a asma e a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Contudo, nosso paciente não apresenta sintomas digestivos que justifiquem endoscopia digestiva alta, não tem história atópica ou sibilância que demandem espirometria ou broncodilatador empírico, e nega rinorreia ou queixas nasais que motivem exames de seios da face.
Portanto, o primeiro passo indispensável é suspender o enalapril e avaliar o desaparecimento da tosse antes de atribuir o sintoma a outras etiologias.
Por que acontece
A ECA é a mesma enzima responsável pela degradação da bradicinina e da substância P. Com o bloqueio enzimático promovido pelo enalapril, essas cininas pró-inflamatórias se acumulam na árvore respiratória e sensibilizam fibras C vagais, disparando o reflexo da tosse seca independentemente da dose utilizada.
Conduta
Troca do anti-hipertensivo, substituindo o enalapril por um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA), como a losartana 50 mg ao dia, ou por outra classe (como bloqueador de canal de cálcio), buscando manter a pressão na meta recomendada de <130/80 mmHg pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN).
A tosse costuma regredir entre 1 e 4 semanas após a suspensão, embora possa levar até 3 meses para a resolução completa.
Não solicitar exames de imagem, endoscopia ou espirometria antes desse teste terapêutico, pois a investigação diagnóstica subsidiária fica reservada apenas para os casos em que a tosse persiste após a troca da classe anti-hipertensiva.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial da tosse crônica nas provas costuma envolver:
- –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): separada pela presença de sintomas típicos associados (como pirose e regurgitação) ou melhora com prova terapêutica com inibidor de bomba de prótons, sem relação com uso de iECA.
- –Asma variante tosse: separada pela piora com exercício ou ar frio e pela presença de broncodilatação significativa ou hiper-responsividade na espirometria.
- –Síndrome do gotejamento pós-nasal: separada pela queixa de pigarro frequente, obstrução nasal, rinorreia e presença de secreção posterior visível na orofaringe.
Para memorizar
- –Tosse seca em usuário de iECA (enalapril, captopril, ramipril) = trocar a medicação antes de pedir exames.
- –Mecanismo: acúmulo de bradicinina e substância P na via aérea.
- –Substituto imediato de classe: BRA (como losartana), que não interfere na via da bradicinina e não causa tosse.
- –Tempo de melhora: 1 a 4 semanas após a suspensão (limite de até 3 meses).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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