O que decide a resposta

"Uma paciente de 35 anos" com "achado de fratura vertebral" e "osteoporose". Osteoporose em mulher jovem pré-menopáusica é osteoporose secundária até que se prove o contrário, o que impõe uma triagem laboratorial não invasiva ampla. A biópsia óssea é exame invasivo de exceção, jamais inicial.

Raciocínio clínico

Fratura por fragilidade aos 35 anos foge completamente do contexto fisiológico da perda óssea pós-menopausa ou senil. Mais de 50% dos casos nessa faixa etária escondem uma causa subjacente identificável.

O rastreio deve cobrir os grandes eixos etiológicos:

• –Hiperparatireoidismo primário: dosagem de cálcio total, fósforo e PTH.
• –Gamopatias monoclonais e mieloma: investigados com eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação, fundamentais diante de fratura vertebral sem trauma relevante.
• –Doença celíaca e má absorção: pesquisadas com o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA e dosagem de IgA total, causa comum de desnutrição e baixa massa óssea insidiosa em jovens.
• –Síndrome de Cushing: dosagem de cortisol urinário livre de 24 horas ou teste de supressão com dexametasona 1 mg, já que o excesso de glicocorticoides induz apoptose de osteoblastos e fratura trabecular rápida.

A biópsia óssea transilíaca com marcação por tetraciclina é reservada para quadros de osteomalácia atípica, suspeita de toxicidade por alumínio ou doença de Paget complexa após investigação laboratorial negativa — nunca como primeiro passo.

Por que acontece

Em jovens, o pico de massa óssea ainda deveria estar mantido. Uma perda mineral acelerada com falência estrutural e fratura decorre de um desacoplamento severo da remodelação (excesso de reabsorção por PTH ou glicocorticoides, má absorção crônica de cálcio e vitamina D ou infiltração medular), exigindo busca bioquímica direta do distúrbio metabólico.

Conduta

O painel inicial na osteoporose do adulto jovem inclui: hemograma, creatinina, cálcio sérico, fósforo, fosfatase alcalina, albumina, 25-hidroxivitamina D, calciúria de 24 horas, TSH, PTH, eletroforese de proteínas, antitransglutaminase tecidual IgA e rastreio de hipercortisolismo endógeno, conforme o posicionamento conjunto da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO).

Biópsia óssea não deve ser solicitada de rotina e fica restrita a centros especializados quando os exames bioquímicos e de imagem não esclarecem a patologia óssea de base.

Como isso cai nas provas

• –Osteoporose na pré-menopausa versus na pós-menopausa: na mulher idosa ou pós-menopáusica, a forma primária predomina e a propedêutica foca no básico; em jovens (< 50 anos ou pré-menopáusicas), o rastreio obrigatório é para causas secundárias (endócrinas, reumatológicas e gastrintestinais).
• –Investigação laboratorial não invasiva versus histomorfometria óssea: a biópsia óssea aparece como distrator invasivo e inadequado para triagem de osteopenia/osteoporose.
• –Fratura vertebral com lise óssea: em adultos jovens, o diagnóstico diferencial exige afastar mieloma múltiplo (eletroforese/imunofixação) e metástases osteolíticas antes de assumir osteoporose idiopática.