O que decide a resposta

"Hepatopatia cronica em adolescentes, associado a niveis reduzidos de ceruloplasmina". O binômio doença hepática em jovem + queda da ceruloplasmina sérica é a chave diagnóstica clássica para a doença de Wilson (degeneração hepatolenticular).

Raciocínio clínico

Diante de um adolescente ou adulto jovem com hepatopatia crônica de etiologia a esclarecer, o raciocínio deve contemplar causas metabólicas e autoimunes.

A hepatite autoimune pode cursar com hepatopatia em jovens, mas cursa com elevação de gamaglobulinas (hipergamaglobulinemia policlonal) e autoanticorpos específicos (como FAN e anti-músculo liso), mantendo a ceruloplasmina normal. A deficiência de alfa-1-antitripsina leva à dosagem baixa da própria alfa-1-antitripsina e acúmulo de glóbulos PAS-positivos resistentes à diastase no hepatócito. A colangite biliar primária acomete tipicamente mulheres de meia-idade e cursa com anticorpo antimitocôndria (AMA) positivo.

A presença de ceruloplasmina sérica reduzida (< 20 mg/dL, frequentemente < 14 mg/dL) direciona o diagnóstico de forma muito específica para a doença de Wilson, que é confirmada pela presença dos anéis de Kayser-Fleischer, cobre urinário de 24 horas elevado e/ou teste genético do gene ATP7B.

Por que acontece

A mutação no gene ATP7B prejudica a incorporação do cobre à apoceruloplasmina nos hepatócitos e bloqueia a sua excreção biliar. A apoceruloplasmina livre, sem o cobre acoplado, é instável e rapidamente degradada na circulação, resultando em níveis séricos muito baixos de ceruloplasmina, enquanto o cobre livre se acumula no fígado, cérebro e córnea.

Conduta

O tratamento inicial em pacientes sintomáticos ou com acometimento hepático/neurológico é feito com agentes quelantes de cobre, sendo a trientina ou a D-penicilamina as primeiras escolhas, associadas à suplementação de piridoxina (vitamina B6).

Para terapia de manutenção ou pacientes assintomáticos, utiliza-se o zinco elementar (acetato ou sulfato de zinco), que induz a síntese de metalotioneína intestinal e bloqueia a absorção de cobre na dieta.

O que NÃO fazer: nunca utilizar quelantes sem reposição de vitamina B6 se for prescrita penicilamina (risco de neuropatia por deficiência de piridoxina), e nunca atrasar o tratamento na vigência de insuficiência hepática fulminante por Wilson, situação na qual o transplante hepático é a terapia de urgência definitiva.

Como isso cai nas provas

Doença de Wilson costuma cair como diagnóstico direto a partir de um marcador laboratorial específico ou associada a alterações neuropsiquiátricas e oftalmológicas. Confusões comuns:

• –Deficiência de alfa-1-antitripsina: também causa hepatopatia crônica em jovens, mas o discriminador é o nível sérico baixo de alfa-1-antitripsina e a presença de enfisema pulmonar panacinar.
• –Hepatite autoimune: também abre em adolescentes/mulheres jovens, mas o discriminador é a presença de hipergamaglobulinemia (IgG elevada) e autoanticorpos como FAN e anti-músculo liso (tipo 1) ou anti-LKM1 (tipo 2), com ceruloplasmina normal.
• –Hemocromatose hereditária: causa sobrecarga metálica hepática, mas o discriminador é o excesso de ferro (ferritina alta e saturação de transferrina ≥ 45%), manifestando-se clinicamente mais tarde (4ª a 5ª década de vida).