O que decide a resposta

"Dor articular nas mãos e punhos há um ano, associada à rigidez matinal" somada a "anti-ccp e fator reumatoide positivos" confirma o diagnóstico de artrite reumatoide (AR). Na coluna vertebral, a AR poupa os segmentos torácico e lombar, mas acomete a coluna cervical alta, tendo a instabilidade atlantoaxial como sua alteração radiográfica clássica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios diagnósticos para artrite reumatoide: poliartrite crônica simétrica de pequenas articulações (mãos e punhos), rigidez matinal prolongada e sorologia fortemente positiva (fator reumatoide e anti-CCP).

Ao avaliar a coluna vertebral na AR, o acometimento é restrito aos locais com articulações verdadeiras (sinoviais). A articulação atlantoaxial (C1-C2) possui sinóvia ao redor do processo odontoide e é o alvo preferencial do processo inflamatório na coluna, podendo gerar frouxidão e subluxação.

As demais opções descrevem manifestações de outras patologias: erosões nos cantos vertebrais (lesão de Romanus) e sindesmófitos com anquilose são marcas registradas das espondiloartrites (como a espondilite anquilosante), enquanto a rarefação com estriações verticais trabeculares espessadas remete ao hemangioma vertebral ou osteopenia grave.

Por que acontece

O pannus inflamatório sinovial na junção craniocervical prolifera entre o arco anterior de C1 e o dente do áxis (C2). Essa inflamação crônica erode a cartilagem e destrói o ligamento transverso do atlas, permitindo que o odontoide se desloque posteriormente e gere instabilidade atlantoaxial, com risco de compressão medular ou de tronco cerebral.

Conduta

A investigação radiográfica da coluna cervical na AR sintomática ou antes de intubação orotraqueal deve incluir radiografias em perfil neutro, flexão e extensão, avaliando a distância atlas-odontoide (intervalo atlantoaxial anterior `> 3 mm` define instabilidade no adulto).

Havendo sinais de mielopatia cervical ou instabilidade progressiva/grave, a ressonância magnética de coluna cervical é mandatória para avaliar compressão medular, e a conduta definitiva pode exigir artrodese cirúrgica posterior C1-C2 (ou occipitocervical).

O que não fazer: intubação traqueal com hiperextensão cervical inadvertida em pacientes com AR de longa data sem rastreio prévio ou sem estabilização em posição neutra (vídeolaringoscopia/broncoscopia se instabilidade conhecida).

Como isso cai nas provas

O envolvimento axial da artrite reumatoide é cobrado em diagnósticos de complicação neurológica e no diagnóstico diferencial de coluna com outras artropatias:

• –Espondilite Anquilosante: acomete a coluna toracolombar de forma ascendente e as articulações sacroilíacas, formando sindesmófitos marginais e "coluna em bambu", enquanto a AR poupa sacroilíacas e coluna lombar, afetando apenas a transição C1-C2.
• –Osteoartrite vertebral (Espondilose): promove formação de osteófitos marginais e redução de espaços discais na cervical baixa (C5-C7) e lombar, sem relação com destruição ligamentar atlantoaxial por sinovite.